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Revisiones

Síndrome metabolico con y sin proteina C reactiva, como predictor de enfermedad coronaria y diabetes Tipo 2

Naveed Sattar, MD; Allan Gaw, MD; Olga Scherbakova, MSc; Ian Ford, PhD, et al. Circulation (14 julio 2003; 108;414)

Antecedentes: El Programa Nacional para la Educación del Colesterol (NCEP) propuso recientemente una sencilla definición para el Síndrome metabólico. La información para una asociación prospectiva de esta nueva definición y para enfermedad coronaria y la diabetes tipo 2 está actualmente muy limitada.

Se usó una definición modificada del PNEC donde se utilizó el Índice de Masa Corporal en lugar del diámetro de la cintura. Las evaluaciones iniciales del grupo de estudio para la prevención de enfermedades coronarias del oeste de Escocia, estaban formadas por 6447 hombres a los que predecir el riesgo de enfermedad coronaria, y para 5974 hombres a los que predecir el riesgo de Diabetes tipo 2 durante un tiempo aproximado de 4.9 años.

Se vio que las concentraciones de Proteína C Reactiva (PCR) eran más altos (26% con P<0.0001) en los hombres con Síndrome metabólico en comparación con los que no lo tenían.

La condición de tener Síndrome metabólico aumentaba el riesgo para un evento coronario (HR=1.76; 95% de CI, 1.44 a 2.15) y para DM 2 (HR= 3.5; 95% de CI, 2.5 a 4.9) y además continuo prediciendo el riesgo para nuevos eventos coronarios (HR= 1.3; 95% de CI, 1.00 a 1.67 con P=0.04) que incorpora un nuevo modelo de multivariantes a los factores de riesgo ya conocidos.

Los hombres con 4 ó 5 caracteres que caracterizan este síndrome tuvieron un aumento de 3.7 veces más riesgo para sufrir eventos coronarios y 4.5 veces más para DM 2 comparada con los que no tenían ningún carácter con P< 0.0001. La PCR realzó la información pronostica para ambos procesos.

Con pravastatina, los hombres con el Síndrome metabólico tenían una reducción del riesgo similar a aquellos que no lo tomaban.

En conclusión, una definición modificada del Síndrome metabólico creado por NCEP, predice más acertadamente el riesgo de padecer acontecimientos coronarios y más estrechamente los comienzos de nuevos diabéticos y en un futuro poder ayudar a identificar individuos que puedan beneficiarse de un cambio en el estilo de vida para poder prevenir estas enfermedades.

Comentario

El Programa Nacional Para Educación del Colesterol propuso recientemente una nueva definición del Síndrome metabólico para ayudar a identificar los riesgos individuales de enfermedad coronaria y diabetes tipo 2. Esta definición incorpora el umbral de 5 caracteres fácilmente medibles que ayudan a identificar la resistencia a la insulina: circunferencia de la cintura; niveles de triglicéridos; niveles de colesterol LDL; concentración de glucosa en ayunas en el plasma; tensión arterial.

La temprana definición de la OMS para definir este Síndrome es más compleja y preceptiva, ya que se necesita al menos una medida alterada de glucosa en ayunas para identificar a individuos con intolerancia a la glucosa y otras medidas más complejas para el diagnóstico de diabetes. En contraste la clasificación actual define la existencia de Síndrome metabólico y todo lo que ello conlleva si se exceden al menos 3 de los 5 caracteres arriba mencionados, y muchos de ellos tendrán concentraciones normales de glucosa en ayunas, y por tanto con la definición anterior de la OMS hubieran pasados inadvertidos.

Este estudio ayudará a entender y evaluar la utilidad clínica de la nueva definición del Síndrome. Esto ayudará a identificar a personas con riesgo elevado de eventos coronarios, independientemente de las concentraciones de LDL colesterol, ya que estas se han comprobado que son similares en los pacientes con Síndrome metabólico y los que no cumplen dicho criterio.

El riesgo es intermedio para eventos coronarios si no se presenta el síndrome pero si se tiene diabetes.

Aunque la correlación es más fuerte si se presenta síndrome y la posterior existencia de diabetes.

Se ha demostrado que el riesgo para ambos procesos aumenta a medida que aumenta el número de desórdenes o caracteres que definen el síndrome metabólico y aún más fuerte para diabetes.

Un dato interesante que se ha visto es que la existencia del síndrome confiere un riesgo para eventos coronarios independiente de los factores de riesgo ya conocidos para esta patología.

Además se detecta un aumento sustancial en los niveles de PCR en las personas con síndrome metabólico y encontramos que esta medida realza o aumenta la predicción del riesgo coronario si existe síndrome metabólico, verdaderamente ya es sabido que los niveles de PCR continúan prediciendo ambos eventos independientemente del status del síndrome.

Finalmente bajar los niveles de glucosa basales a 99 mg/dl. Parece aumentar el número de personas identificadas que no van a reducir la predicción de eventos coronarios ni de diabetes.

La nueva versión de síndrome metabólico es más aceptada desde el punto de vista médico que las definiciones ya existentes y las evaluaciones de eventos coronarios se trazan identificando a los individuos que se puede beneficiar de una terapia conductista dirigida a: pérdida de peso, realización de ejercicio diario y si se necesita tratamiento farmacológico.

Tales medidas pueden disminuir el riesgo de diabetes en un 58% y tanto metformina como acarbosa son tratamientos de preventivo.

Interesa anotar que esta nueva definición está más correlacionada con el riesgo de diabetes que con el de eventos coronarios, y más fuertemente cuando 4 o 5 caracteres están presentes. Este punto es esencialmente importante porque el tiempo donde aparece intolerancia a la glucosa y su conversión hacia diabetes es muy elevado y las oportunidades para un tratamiento con éxito están muy disminuidos.

Se observa que la categorización del síndrome metabólico continua siendo un predictor independiente para enfermedad coronaria, dentro de un modelo que contiene los factores de riesgo convencionales, esto es porque probablemente esa clasificación incorpora variables como: IMC, TG, GLUCOSA, TAD que no se incluyen en la estratificación actual de factores de riesgo.

Las concentraciones apreciadamente más elevadas de PCR entre las personas con síndrome metabólico y su independencia como predictor de ambas patologías sugiere que la PCR debería ser estudiada en revisiones posteriores en relación a este síndrome. En línea con esto un punto de corte de 3mg/litro aumentó la información pronostica para eventos coronarios y especialmente para diabetes en personas con y sin síndrome metabólico. Otro dato a comentar es que el descenso del punto de corte para la Glucosa a 99mg/dl aumenta la predicción tanto para enfermedad coronaria como para diabetes.

Estos datos aunque no son claramente comprensivos demuestran el potencial de refinar la definición propuesta por NCEP para una mejor predicción de diabetes y enfermedad coronaria. Es posible que puedan emerger nuevas variantes para la definición y esto dependerá del interés final.

Un análisis de prevención primaria sugiere que los beneficios de la pravastatina en eventos coronarias en similar en pacientes de mediana edad con síndrome metabólico que los que no lo tienen, aunque el beneficio absoluto es mayor en los primeros.

Este estudio está reforzado en algunos puntos; la base de datos es una de las pocas que ha registrado sistemáticamente la mayoría de las variables que se referían para definir este síndrome desde su inicio, lo cual permitía asociar simultáneamente, esta condición con los datos prospectivos en el desarrollo de eventos coronarios y de diabetes. La disponibilidad de los niveles de PCR era una fuente que permitió extender estas observaciones a otros estudios al igual que los efectos de las estatinas en la prevención primaria del síndrome metabólico son dignas de mención.

Pero este análisis tiene algunas limitaciones como por ejemplo: la medida del diámetro de la cintura no estaba disponible en todos los casos, para alguno este dato de medida predice la diabetes mejor que el IMC mientras que otros datos muestran lo contrario. Ambas medidas parecen predecir la enfermedad coronaria de manera semejante, no obstante la mayoría de los médicos valoran rutinariamente el IMC, mientras que el valor del diámetro de la cintura no ha sido examinado extensamente en la práctica clínica y puede requerir una modificación según los diferentes grupos étnicos.

Finalmente las personas examinadas habían elevado niveles de LDL colesterol y estaban en riesgo elevado de padecer eventos coronarios, sin embargo, se cree que la aplicación de la categorización del síndrome y su asociación con el resultado era independiente de este factor y los datos encontrados se pueden extrapolar a población general. A favor de esto se nota que las concentraciones de LDL colesterol eran similares en las personas con y sin síndrome metabólico. El aumento aislado de LDL colesterol es insuficiente en muchos países para señalar una necesidad de estrategia de prevención primaria y además este dato no implica la predicción hacia diabetes.

En conclusión se demuestra que una revisión modificada de la definición de síndrome metabólico identifica el riesgo prospectivo para eventos coronarios y más fuertemente para diabetes de nuevo comienzo. El riesgo para cada resultado aumenta cuando se acumulan los componentes del síndrome metabólico. Las modificaciones secundarias de la definición actual como agregar niveles de PCR o el descenso del punto de corte para la glucosa pueden aumentar la predicción de ambos procesos y definirlos más exactamente.

Los datos sugieren que la nueva definición ayudará a identificar a los individuos que pueden recibir un beneficio particular en el cambio de estilo de vida y prevenir ambos eventos, pero se necesita un mayor apoyo y un estudio más amplio en este sentido.