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Revisiones
Eplerenona, bloqueante selectivo de aldosterona en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras infarto agudo de miocardio
Bertram Pitt, M.D., Willem Remme, M.D., Faiez Zannad, M.D., James Neaton, Ph.D., Felipe Martinez, M.D, Barbara Roniker, M.D., Richard Bittman, Ph.D., Steve Hurley, B.S., Jay Kleiman, M.D., and Marjorie Gatlin, M.D., for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Herat Failure Efficacy and Survival Study Investigators
N Engl J Med 2003; 348: 1309-21
Introducción: el bloqueo de aldosterona reduce la mortalidad y morbilidad entre los pacientes con insuficiencia cardiaca severa. Se realizó un estudio doble ciego que evaluó el efecto de eplerenona, un bloqueante selectivo de aldosterona con respecto a morbilidad y mortalidad entre pacientes con infarto agudo de miocardio con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca.
Material y métodos: los pacientes fueron randomizados y asignados a eplerenona (25 mg diarios inicialmente ascendiendo posteriormente a 50 mg diarios: 3313 pacientes) o placebo (3319 pacientes) además del tratamiento médico óptimo. El estudio estuvo en marcha hasta que tuvieron lugar 1012 muertes. Los objetivos primarios fueron muerte por cualquier causa cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o arritmia ventricular.
Resultados: durante un seguimiento medio de 16 meses, hubo 478 muertes en el grupo de eplerenona y 554 en el grupo placebo (riesgo relativo 0.85; intervalo de confianza 95%- 0.75 a 0.96; p: 0.008). De estas muertes, 407 del grupo asignado a eplerenona y 483 del grupo placebo se atribuyeron a causas cardiovasculares (riesgo relativo 0.83; intervalo de confianza 95%, 0.72 a 0.94; p: 0.005).
La tasa de muerte por causa cardiovascular u hospitalización por eventos cardiovasculares fue reducida por eplerenona (riesgo relativo 0.87; intervalo de confianza 95%, 0.64 a 0.97; p: 0.03). La tasa de hipercaliemia severa fue 5.5% en el grupo de eplerenona y 3.9% en el grupo placebo (p: 0.002), mientras que la tasa de hipocaliemia fue 8.4% en el grupo de eplerenona y 13.1% en el grupo placebo (p: 0.001).
Conclusiones: la adición de eplerenona al tratamiento médico óptimo reduce la morbilidad y mortalidad entre los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca.
Comentario
Los resultados del estudio EPHESUS fueron presentados en las sesiones científicas 2003 del American College of Cardiology, coincidiendo con su publicación en la revista New England Journal of Medicine.
La eplerenona es un bloqueador selectivo de la aldosterona, mas seguro que la espironolactona, ya que bloquea el receptor mineralocorticoide pero no los receptores de glucocorticoides, progesterona y andrógenos
El bloqueo de aldosterona reduce la tasa de muerte relacionada con insuficiencia cardiaca progresiva y la tasa de muerte súbita por causa cardiaca así como la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, entre pacientes con disfunción severa de ventrículo izquierdo tras infarto agudo de miocardio.
La mortalidad al año entre pacientes asignados a tratamiento con placebo (la mayoría de los pacientes seguían tratamiento con IECAs o antagonistas selectivos de los receptores de aldosterona) fue del 13.6%. Esta tasa es mayor que la publicada en un reciente estudio de tratamiento con carvedilol en pacientes con disfunción ventricular izquierda con infarto agudo de miocardio (CAPRICORN) y un estudio de losartan en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras infarto agudo de miocardio en el que los pacientes control fueron tratados con un inhibidor de la ECA y un betabloqueante.
La reducción de la mortalidad cardiovascular en el grupo tratado con eplerenona fue en gran parte en relación con una reducción del 21% en la tasa de muerte súbita de causa cardiaca.
La eplerenona reduce la inflamación coronaria vascular y el riesgo de posterior evolución a fibrosis intersticial en modelos animales de enfermedad miocárdica. Reduce también el estrés oxidativo, mejora la disfunción endotelial, disminuye la agregación plaquetaria, disminuye la activación de las metaloproteinasas de la matriz y mejora la remodelación miocárdica.
En este estudio se demostró el beneficio del tratamiento con eplerenona en pacientes que recibían tratamiento óptimo con IECAs, bloqueantes de los receptores de angiotensina, aspirina, hipolipemiante y terapia de reperfusión coronaria.
La experiencia previa sobre la efectividad del bloqueo de aldosterona en pacientes con disfunción ventricular izquerda que están recibiendo IECAs y beta bloqueantes es limitada. En el estudio RALES la proporción de pacientes que fueron tratados con beta bloqueantes fue solamente de un 11%. Esta diferencia en los tratamientos es importante porque los beta bloqueantes y los IECAs son los tratamientos indicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un IAM y otros tratamientos no han demostrado disminuir la mortalidad en este tipo de pacientes.
Había un incremento significativo de hiperpotasemia severa entre los pacientes asignados al grupo de eplerenona. El riesgo de hiperpotasemia severa estaba significativamente aumentado entre pacientes con elevación de las cifras de creatinina y un aclaramento de creatinina menor de 50 ml/min. Aunque no hubo muertes en el grupo eplerenona atribuibles a hiperpotasemia, este hallazgo enfatiza la necesidad de monitorizar los niveles de potasio en estos pacientes.
La incidencia de ginecomastia e impotencia entre los hombres pertenecientes al grupo de eplerenona no eran superiores a las del grupo placebo. Este hallazgo difiere con lo encontrado en el RALES y puede ser atribuido al hecho de que la eplerenona tiene mayor selectividad para los receptores de mineralocorticoides que la espironolactona que también se une a receptores de andrógenos y progesterona.
Se estima que es necesario tratar 50 pacientes con eplerenona para salvar una vida en un año y 33 pacientes para prevenir una muerte de causa cardiovascular o una hospitalización por evento cardiovascular en un año.
En conclusión, la adición de eplerenona a un tratamiento médico óptimo contribuye a mejorar la supervivencia y las tasas de hospitalización entre pacientes con IAM complicado con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca.