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Revisiones

Resultados de mortalidad, reingreso y deterioro funcional en pacientes con insuficencia cardiaca y fracción de eyección conservada

Journal of the American College of Cardiology Volume 41,7 1510-1518.

En este estudio de cohortes prospectivo se evaluo durante 6 meses la trayectoria clínica de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada, se comparó la mortalidad, reingreso hospitalario y cambios en la clase funcional de estos pacientes versus pacientes con fracción de eyección conservada.

Aunque el pobre pronóstico de Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección deprimida está bien documentado, hay algunos límites y conflictos en lo concerniente a los datos clínicos y las consecuencias para pacientes con fracción de eyección conservada. Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes con Insufiencia Cardiaca tienen conservada la fracción de eyección, algunos estudios indican que la más baja razón de mortalidad en estos pacientes es del 8%,comparado con el 19% sobre 50% de mortalidad anual en pacientes con fracción de eyección deprimida, esto a menudo confiere la evidencia que el pronóstico de los pacientes con fracción conservada es mejor, aunque algunos estudios no diferencian el riesgo de mortalidad, así pues no está claro si pacientes con Insuficiencia Cardiaca y Fracción Eyección (FE) conservada tienen un pronóstico similar a los de FE deprimida.

Se evaluaron prospectivamente a 413 pacientes hospitalizados con Insuficiencia Cardiaca para determinar si el hecho de tener una Fracción Eyección (FE) >= 40% era un factor independiente de mortalidad, reingreso, deterioro funcional o la muerte.

Durante 6 meses el 13% de pacientes con FE preservada murieron, comparado con el 21% de pacientes con depresión de la FE (p = 0.02). Aunque la razón de deterioro funcional fue similar entre ambos grupos de pacientes (30% versus 23% respectivamente p = 0.14). Después de ajustar por covariantes demográficas y clínicas, la FE conservada se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad (HR 0.49, 95% intervalo de confianza 0.26 a 0.9; p=0.02) pero no había diferencias en el riesgo de reingreso (HR 1.01, 95% intervalo confianza 0.72 a 1.43; p= 0.96) o en el odds de deterioro funcional o en el de mortalidad (Odds Ratio 1.01, 95% intervalo de confianza 0.59 a 1.72; p=0.97).

El trabajo concluye que Insuficiencia Cardiaca (IC) con FE conservada confiere una considerable carga de pacientes y presagia un pronóstico similar a aquellos con FE deprimida.

Pacientes con FE>/= 40% tienen un apreciable riesgo de efectos adversos clínicos, incapacidad, y de sintomatología después de ser altados del Hospital, así como elevado riesgo de morbilidad tanto como los pacientes con FE deprimida. Estos resultados demuestran que aunque la supervivencia sea mejor en pacientes con FE conservada, la tasa absoluta de mortalidad fue sin embargo elevada.Pacientes con FE conservada no tuvieron un menor riesgo de reingreso, o deterioro funcional comparado con los de FE deprimida y tampoco con los niveles de disnea después del alta hospitalaria.Se ha demostrado que ambos grupos experimentan pobres trayectorias después de la hospitalización por un episodio de IC.

Comentario

La división de pacientes con IC en dos grupos ha evolucionado desde los años 50 y ha incluido diferentes tipos de nominaciones; así pues cual es la terminología más apropiada?

Cualquiera de la terminología usada nos va a describir los 2 grupos de pacientes. Sin embargo la terminología IC Diastólica vs IC Sistólica es muy apropiado porque subraya las diferencias en los mecanismos fisiopatológicos que causan la IC en estos pacientes.

¿Cuales son las cuestiones que han creado "desgana" a la hora de utilizar el término IC Diastólica y ha causado la salida del término IC con FE conservada?

Para caracterizar precisamente la Función Diastólica sería adecuado conocer:

  1. Medida de presión del ventrículo izquierdo
  2. Volumen del ventrículo izquierdo
  3. Espesor de la pared del ventrículo izquierdo
  4. Cálculos que reflejen la relajación activa del ventrículo izquierdo
  5. Cálculos que reflejen la rigidez pasiva del ventrículo izquierdo

Esto requiere métodos invasivos y análisis detallados que son difíciles de utilizar en una gran selección de pacientes a la hora de realizar un ensayo clinicotas medidas no invasivas tienen poca sensibilidad y especificidad y poco valor predictivo, además que estos índices se alteran por cambios en la carga, remodelado, y otros factores que dificultan su interpretación. Los recientes estudios han demostrado que no es necesario medir directamente la función diastólica en cada paciente para demostrar que tiene IC causado fundamentalmente por fallo diastólico. La disfunción diastólica se refiere a una condición en la cual la alteración de la función mecánica se encuentra durante la diástole, esto puede ocurrir en presencia o ausencia de síndrome clínico de IC, y con o sin alteraciones de la función sistólica.Por lo tanto mientras que disfunción diastólica describe una propiedad mecánica anormal la IC diastólica describe un síndrome clínico.

Hay un consenso reciente en el que el diagnóstico de IC diastólica se puede hacer en base a 2 criterios:

  1. Signos y síntomas de IC.
  2. FE>50%.

Se han utilizado medidas objetivas para evidenciar la disfunción diastólica (caracterización del ventrículo izquierdo, eco-doppler, ...) y se ha visto que estos paciente presentan alteración en uno u otro parámetro o en ambos, por lo tanto la medidas objetivas de función diastólica sirven para confirmar el diagnóstico antes que se establezca éste.Así el diagnóstico de IC diastólica puede ser hecho sin la medida de la función diastólica si se cumplen los 2 criterios anteriores.

Hay diferencias significativas entre IC sistólica y diastólica que justifican su separación en 2 grupos. No cabe duda que una FE normal no indica necesariamente la presencia de un miocardio normal, ni contractilidad ventricular normal, por lo tanto los pacientes con IC y FE conservada pueden tener pequeños aunque detectables alteraciones en la función sistólica. Por estas razones los términos IC y función sistólica conservada no se debería utilizar porque no hay datos concretos que sostengan la idea que alteraciones en la contractilidad son los responsables de los signos y síntomas de IC o de la fisiopatología que se ve en pacientes con IC diastólica.

La importancia última de diferenciar entre IC sistólica y diastólica es definir el tratamiento efectivo y enfoques terapéuticos, ya que hay algunas diferencias entre ambos grupos.

Las pautas actuales para IC diastólica son empíricas y se basan en tratamiento asintomático principalmente y en tratar la causa que los descompensó.

En conclusión, los pacientes con IC deben ser diferenciados en 2 grupos según el tipo de fallo ventricular predominante y los términos más apropiados que describen estos grupos deberían ser IC sistólica e IC diastólica y no IC con FE deprimida o conservada respectivamente.

Además de usar la terminología correcta también se remarca la importancia de la IC diastólica ya que como se demuestra no es una patología tan benigna como se describía previamente, que existe la necesidad de definir mejor esta patología y de la búsqueda de estrategias terapéuticas adecuadas, ya que como se describe estos pacientes suponen una gran carga a nivel hospitalario y su pronóstico es casi tan pobre y sombrío como el de los pacientes con IC sistólica, y sin embargo este tipo de fallo cardiaco ha sido durante un largo tiempo bastante olvidado.