Hazte socio desde esta web
Archivos de Medicina

Revisiones

Prediccion clinica para identificar a pacientes con fibrilacion auricular y bajo riesgo para sufrir un accidente cerebrovascular mientras toman aspirina

A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin Archives of Internal Medicine; (Chicago) 2003;163:8; 936 Carl van Walraven; Robert G Hart; George A Wells; Palle Petersen; et al;

La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes. Se presenta de dos modos, FA paroxística y FA crónica, siendo esta última más habitual en ancianos y en pacientes con cardiopatía de base. Esto hace que la prevención de sus efectos secundarios sea una lucha constante en nuestra práctica clínica diaria, no quedando del todo claro en muchos casos, cual es la mejor prevención, si la anticoagulación oral o la antiagregación plaquetaria.

Entre los efectos secundarios de la fibrilación auricular se encuentra el desprendimiento de los trombos intramurales con las consecuentes embolias periféricas a cualquier región del organismo, y por ello, la producción de accidentes cerebrovasculares (ACVA), ya sean accidentes isquémicos transitorios (TIA), es decir, déficit neurológico agudo y focal que se resuelve en el plazo de 24 horas, o accidentes isquémicos o hemorrágicos (parenquimatosos o subaracnoideos) cerebrovasculares que se prolongan en el tiempo más de 24 horas.

En este estudio se intentó encontrar una regla clínica de predicción para identificar de un modo sencillo a los pacientes que sufriendo FA, tuvieran bajo riesgo, dentro de unos parámetros que se desarrollarán más adelante, de sufrir episodios de ACVA, y por tanto no estuviera indicada la anticoagulación oral sino la antiagregación con aspirina, evitando por ende los riesgos que conllevan los anticoagulantes orales.

Walraven et al, incluyeron en este estudio a 2501 pacientes con FA de enfermedad no valvular en profilaxis con aspirina que habían participado en otros seis ensayos clínicos, y los dividieron aleatoriamente en sistemas de derivación y validación. Los seis ensayos clinicos fueron: First and Second Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation studies (AFASAK), Primary Prevention of Arterial Thromboembolism in Patients With Non-rheumatic Atrial Fibrillation in Primary Care (PATAF), y Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies (SPAF) I, II, y III.

Los pacientes con riesgo bajo de sufrir ACVA se propusieron como aquellos que carecían de las siguientes características: ningún ACVA previo, libres de hipertensión (tensión arterial sistólica mayor de 140mmHg), sin diabetes y sin cardiopatía isquémica previa, independientemente de la edad.

De los 2501 pacientes incluidos, 166 pacientes (6,6%) sufrían un ACVA por 4688,6 personas años, con un índice del incidente de 3,5 eventos por 100 personas años. Los pacientes incluidos como de riesgo bajo en el sistema de la derivación experimentaron 1,0 por 100 personas años, y comparándolos con la edad y el sexo de 1,2 ACVA por 100 personas años. En el sistema de validación, los pacientes de bajo riesgo sufrieron 1,1 ACVA por 100 personas años, con un índice del incidente de 1,2 acontecimientos por 100 personas años. Los pacientes con bajo riesgo que aleatoriamente tomaron anticoagulación oral experimentaron 1,5 ACVA por 100 personas años.

Como conclusión, los pacientes que no tienen ninguna de las siguientes cuatro características clínicas (no son hipertensos ni diabéticos, ni han sufrido accidentes cerebrovasculares ni cardiopatía isquémica), que son clasificados como de bajo riesgo, independientemente de la edad, y que presentan FA de enfermedad no valvular y toman aspirina, según la regla de la predicción hallada en este estudio, tienen un riesgo de sufrir ACVA similar a lo esperado en la comunidad, y no aventaja el hecho de que tomaran anticoagulación oral.

Comentario

Está claro por la evidencia clínica, que el tratamiento con anticoagulantes orales es más eficaz que la aspirina para la prevención de los ACVA en la FA, pero también, tiene mayores efectos secundarios y complicaciones.

Además, a medida que se envejece, el riesgo de ACVA aumenta, independientemente de si existe o no FA. Según el estudio Framingham, se demuestra que el riesgo para un evento cerebrovascular es de 0,45% para las personas de 60 años y del 2,3% para las personas de más de 80 años. Entonces se podría dividir a la población en bajo y alto riesgo de ACVA. Pero con esto se obtendría que la población anciana con FA tomaría anticoagulación oral cuando quizá el riesgo de sufrir ACVA pudiera ser similar al riesgo de la comunidad sin FA y estar sobre tratados, con las implicaciones de las complicaciones de la terapia oral. Y del mismo modo, el caso inverso en pacientes jóvenes con FA. Por lo tanto, este estudio se realizó con independencia de la edad y contemplando el bajo o alto riesgo en función de otros cuatro parámetros: la hipertensión, la diabetes, la cardiopatía isquémica y los ACVA previos. Se definió como bajo riesgo de ACVA en pacientes con FA no valvular a una tasa de ACVA más bajo o similar al esperado en una edad y sexo en la comunidad.

En este estudio se han utilizado los datos de otros seis ensayos clínicos, nombrados anteriormente. En todos, excepto SPAF III, fueron aleatoriamente asignados a la aspirina. Todos los pacientes tenían FA de enfermedad no valvular y estaban libres de ACVA o TIA previos por lo menos 6 a 24 meses antes de incorporarlos a cada estudio. Todos los pacientes recibieron aspirina en dosis de 75 a 325 mg/dia. Los criterios de exclusión variaron un poco de unos estudios a otros. Cinco de los estudios realizaron al azar la toma de aspirina y anticoagulantes orales, sin tener en cuenta si estaba indicado o contraindicado el tratamiento ajustado. Las contraindicaciones incluyeron: embarazo, habito enólico, insuficiencia renal o hepática, trombocitopenia o trastornos de la coagulación.

Este estudio se comparó con la población del estudio Framingham, debido a que fue un estudio con una gran muestra, y al mismo tiempo fue seguida durante un largo periodo. La sensibilidad del estudio se analizó por separado, en función del sexo, la edad y la dosificación de la aspirina. Para asegurar que la regla obtenida de este proceso no solo fuese válida para el estudio Framingham, se comparó del mismo modo con el estudio Copenhague y el estudio Rótterdam.

De los 2501 pacientes incluidos, la regla de la predicción clasificó como de bajo riesgo a 588 (23,5%). De estos, 139 (23,6%) eran mujeres, y la edad media era de 66,9 años. De los clasificados como de riesgo bajo, 144 (24,5%) tenían mas de 75 años. Del total de la muestra, 900 eran mayores de 75 años, y de estos fueron clasificados como de riesgo bajo el 16%. La regla de predicción se probó en cada estudio, con diferentes subgrupos. Los pacientes que cumplían la regla para bajo riesgo tenían tasas de ACVA más bajas que la población y los pacientes clasificados como de medio-alto riesgo tenían tasas de ACVA perceptiblemente mayor que la población general. La regla de la predicción predijo con éxito con independencia del sexo o de la dosificación de la aspirina. El uso de esta regla podía permitir que casi un cuarto de los pacientes con FA sin importar la edad, evitaran la anticoagulación oral. Las reglas matemáticas de las que derivaron la regla fueron delineadas y validadas. Además fue validada en una población distinta de la que se derivó dentro del mismo estudio.

Como conclusión final se podría decir que esta regla lograría predecir en que pacientes con fibrilación auricular no valvular y bajo riesgo (bajos riesgos anuales para TIA o ACVA) estaría más indicada la aspirina que la anticoagulación oral con independencia de la edad. Esta regla es sencilla y de fácil aplicación e introduce la información clínica disponible. Sin embargo sería necesario validar esta regla en otras poblaciones para asegurar su validez porque solo posee validez interna.