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Archivos de Medicina

Revisiones

Importancia pronóstica de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca

Mikhail Kosiborod; MD, Grace L. Smith,, MPH, Martha J. Radford, MD, JoAnne M. Foody, MD, Harlan M. Krumholz, MD. The Prognostic Importance of Anemia in Patients with Heart Failure. The American Journal of Medicine. 2003; 114: 112-119

Introducción: los estudios fisiológicos han sugerido que la anemia puede tener un efecto adverso en el sistema cardiovascular en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Actualmente la importancia pronóstica de esta condición tratable no está bien establecida en los estudios epidemiológicos. Queremos determinar el valor pronóstico de los niveles de hematocrito en una cohorte de pacientes ancianos hospitalizados por insuficiencia cardiaca.

Métodos: estudiamos 2281 pacientes >65 años que ingresaron de forma consecutiva con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca. Se aplicó regresión multivariante de Cox. La intención es mostrar si los niveles de hematocrito pueden, de forma independiente, predecir la mortalidad a un año y las tasas de readmisión según el hematocrito.

Resultados: la edad media de los pacientes era 78±8 años. 58% ( n=1324) eran mujeres. Su hematocrito medio era 38% (percentil 25 al 75, 33% a 42%). Las tasas menores de hematocrito se asociaron a mayor tasa de mortalidad. Tras un ajuste de factores clínicos y demográficos cada punto de porcentaje de hematocrito disminuido se asoció con una mortalidad a un año un 2% mayor. Los pacientes con un hematocrito <27% tenían una tasa de mortalidad a un año un 40% mayor que aquellos con un hematocrito >42%. Este aumento de riesgo era similar al atribuido a los factores de riesgo tradicionales como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <20%. Menores cifras de hematocrito en se asociaron con mayor riesgo de reingreso.

Conclusiones: la anemia se asocia con un aumento de riesgo de muerte y hospitalización en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca. Si la anemia es una causa directa de peor evolución o un marcador de otros factores causales es desconocido.

Comentario

Es conocido que la anemia es una causa desencadenante de agudización de insuficiencia cardiaca. En los pacientes sin insuficiencia cardiaca subyacente la anemia grave causa vasodilatación periférica en respuesta a las necesidades de extracción de oxígeno de los tejidos periféricos, esto hace que disminuyan las resistencias vasculares, disminuya la presión arterial y la perfusión renal. Esta disminución de la perfusión renal desencadena la activación del sistema renina-angiotensina y un aumento en los niveles de catecolaminas circulantes. La activación del sistema renina- angiotensiona activa la aldosterona y promueve la retención hidrosalina, la angiotensina II induce remodelación miocárdica. La norepinefrina es directamente tóxica para los miocardiocitos y promueve apotsosis y fibrosis miocárdica. Tanto la angiotensina II como la norepinefrina causan hipertrofia ventricular izquierda que se asocia a un aumento de la mortalidad.

Los efectos de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca no han recibido mucha atención y numerosos estudios en estos pacientes no recogían los niveles de hematocrito. Por otro lado, las guías clínicas de la American Herat Association, American College of Cardiology y otras de manejo de la insuficiencia cardiaca no mencionan qué hay que hacer con la anemia en estos pacientes.

Los estudios previos han identificado factores pronósticos adversos en pacientes con insuficiencia cardiaca como son baja fracción de eyección ventricular izquierda, disfunción renal, hiponatremia, mala clase funcional.. .

Uno de los objetivos de este estudio es valorar si la anemia puede considerarse un factor de mal pronóstico equiparable a los anteriormente mencionados.

Se seleccionó a 200 pacientes >65 años con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca en 18 Servicios de Urgencias de diferentes hospitales de Connecticut entre 1994 y 1995. Las historias fueron revisadas retrospectivamente. De los 2378 pacientes recogidos, 28 fueron excluidos por falta de determinación de niveles de hematocrito al ingreso y 69 por desconocimiento de su vida basal/ clase funcional.

Los objetivos fueron determinar las diferencias en los reingresos hospitalarios y el porcentaje de mortalidad durante el primer año entre los pacientes con y sin anemia y si estas diferencias eran significativas. De los 2281 pacientes, 1093 (48%) tenían anemia (hematocrito <37%). En los primeros resultados el hematocrito parecía un factor predictor independiente de mortalidad en un año con un 2% de aumento de mortalidad por cada punto de disminución en el hematocrito. Cuando los pacientes fueron analizados por grupos, la mortalidad de los pacientes con un hematocrito <37% fue significativamente mayor que la de los pacientes con hematocrito >42%. Las tasas de readmisión de los pacientes con menores tasas de hematocrito eran significativamente mayores que las de aquellos pacientes con niveles mas altos de hematocrito.

En este estudio no se determinó la causa de la anemia y esto podría ser importante para intentar diferenciar si la anemia es factor de riesgo en sí mismo de mala evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca o si la anemia es consecuencia de otro proceso de base añadido al cuadro que es el verdadero responsable del empeoramiento del pronóstico de estos pacientes y por tanto, la anemia simplemente sería un marcador.

Por otro lado no se hacen grupos por etiología de insuficiencia cardiaca para comparar pacientes con/sin anemia en cada uno de estos grupos. Esto sería interesante ya que la mortalidad de la insuficiencia cardiaca varía según etiología y de esta forma podría hacerse un análisis mas detallado.

Es importante la realización de estudios prospectivos para determinar si la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca es una causa de mala evolución o un marcador de riesgo.

En un futuro sería interesante valorar si el tratamiento de la anemia reduce el riesgo de mortalidad y reingreso en estos pacientes. Con respecto a este tema hay pocos estudios publicados y de pequeño tamaño en los que parece que el tratamiento de la anemia con eritropoyetina y hierro mejoraba la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la clase funcional y disminuía la tasa de readmisiones en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria.

Volumen 347:1916-1923, 12 Diciembre 2002, Número 24