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Revisiones

Validación del periodo de observación en pacientes consumidores de cocaina que presentan dolor torácico

New Engl J Med 2003 348: 6

Los estudios retrospectivos realizados en pacientes que presentan dolor torácico asociado al consumo de cocaína, sugieren que estos deben permanecer en observación unas 12 horas siendo dados de alta posteriormente, si no presentan evidencia de isquemia durante este periodo de tiempo , asociándose esta conducta con un bajo número de complicaciones.

En este estudio se evalúa prospectivamente la seguridad de realizar un periodo de observación de entre 9 a 12 horas en pacientes con dolor torácico asociado al consumo de cocaína, que presentan un bajo o intermedio riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Se seleccionaron aquellos pacientes aquejados de dolor torácico que referían haber consumido cocaína o que dieron positivo en la determinación de tóxicos en orina, se les mantuvo en una unidad de observación, se determinaron niveles de Troponina I en las horas 3, 6 y 9 a partir del ingreso, si estos niveles no se elevaban, el paciente no presentaba cambios sugestivos de isquemia en el electrocardiograma, ni otras complicaciones cardiovasculares ( arritmias, infarto agudo de miocardio o síntomas recurrentes) durante el periodo de observación, eran dados de alta de la unidad. Se consideró el end point la muerte de causa cardiovascular a los 30 días.

Se evaluaron 344 pacientes que presentaron dolor torácico asociado al consumo de cocaína, de ellos 42 (12%) fueron directamente ingresados en el hospital, el estudio incluyó a los 302 pacientes restantes. Durante los siguientes 30 días ninguno de los pacientes falleció de un evento cardiovascular y sólo 4 de los 256 pacientes a los que se realizó el seguimiento (1,6%) completo presentaron un infarto agudo de miocardio de consecuencias no fatales ( IC 95%, 0,1% a 3,1%). Todos los infartos de miocardio ocurrieron en pacientes que continuaron consumiendo cocaína.

Así pues, se concluye que aquellos pacientes con dolor torácico asociado al consumo de cocaína que no presentan evidencia de isquemia o complicaciones cardiovasculares en un periodo de observación que oscile entre 9 y 12 horas, presentan un muy bajo riesgo de muerte por infarto de miocardio en los 30 días siguientes al alta. Con lo cual parece aceptable la conducta de mantener a estos pacientes en observación durante 12 horas y darles de alta si no aparece ninguna complicación.

Comentario

La cocaína es un alcaloide originario de las montañas del este de Sudamérica. Ya era utilizada por los indio de los Andes hace 5000 años. Sin embargo, a partir del siglo pasado su consumo ha experimentado un importante crecimiento en Europa Y EEUU. Entre sus famosos e ilustres consumidores podemos citar a Freud, Julio Verne y Thomas Edison.

En el momento actual se calcula que en EEUU, entre un 10 y un 20% de la población (entre 30 y 60 millones de personas), han consumido cocaína al menos en una ocasión, y unos 5 millones de personas son consumidores habituales.

El consumo de cocaína se asocia con complicaciones neurológicas, digestivas, renales, obstétricas y endocrinas, pero es sobre el sistema cardiovascular donde son mas frecuentes y nocivos son sus efectos. Entre estos efectos se incluyen: arritmias, muerte súbita, miocarditis, miocardiopatías, hipertensión arterial, disección aórtica, endocarditis, aneurismas vasculares cerebrales, edema pulmonar, neumopericardio, aterosclerosis acelerada e infarto de miocardio.

Estos importantes efectos secundarios y la extensión de su consumo hacen que en el momento actual, se traten de imponer pautas para la valoración optima y eficiente de los pacientes que acuden al servicio de urgencias presentando alguna clínica derivada del consumo de cocaína. La cocaína puede provocar isquemia miocárdica e IAM por múltiples mecanismos, parece que el consumo de cocaína induciría espasmo coronario local o difuso en arterias coronarias normales o arteroscleróticas, causando estasis sanguíneo y formación de trombo, viéndose ello favorecido a su vez por el incremento de la agregabilidad plaquetaria causada por la droga, además la cocaína aumenta la demandas de oxígeno al aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial, su consumo a largo plazo parece causar espasmos repetidos que dañarían cronicamente el endotelio y acelerarían la ateroesclerosis.

Estos importantes efectos secundarios y la extensión de su consumo hacen que en el momento actual, se traten de imponer pautas para la valoración optima y eficiente de los pacientes que acuden al servicio de urgencias presentando alguna clínica derivada del consumo de cocaína.

La mayoría de los pacientes que presentan IAM asociado al consumo de cocaína son jóvenes con una edad media estimada de 34 años, sin otros factores de riesgo coronario añadidos excepto el tabaquismo. Casi todos ellos son consumidores crónicos de la droga y varones. El tiempo desde el consumo hasta la aparición de los síntomas es muy variable oscilando desde minutos hasta varias horas. La aparición de IAM es independiente de la dosis consumida, la frecuencia de uso y la vía de administración.

El diagnóstico de angina e IAM secundarios al uso de cocaína se basa en la historia clínica y en la presencia de alteraciones en el ECG, hasta el 90% de los pacientes presentan alteraciones del ECG, consistentes en: elevaciones del segmento s-t, inversiones de la onda t, o aparición de ondas q. Se considera que la sensibilidad del ECG para el diagnóstico de IAM secundario al consumo de cocaína es del 36%, y su especificidad del 90%, su valor predictivo positivo es del 18% y su valor predictivo negativo del 96%. La presencia de elevación de Troponina I se considera un marcador mas sensible que la determinación de CPK o CPKmb para detectar daño miocárdico. El ecocardiograma de dos dimensiones puede utilizarse para confirmar la presencia de alteraciones sugestivas de isquemia.

El manejo de la isquemia o el IAM secundarios al consumo de cocaína debe realizarse de forma algo diferente a la isquemia de otro origen. El tratamiento básico incluye: aportes suplementarios de oxígeno, reposo, y benzodiacepinas, ya que estos fármacos parecen atenuar la toxicidad que sobre el SNC y el sistema cardiovascular presenta la droga, disminuyendo la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Además, debe administrarse aspirina a todos los pacientes y nitroglicerina sublingual o intravenosa si procede, se ha demostrado que la disminución de la tensión arterial de un 10 a un 15% previene la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína. Si el paciente continúa presentando dolor debe pautarse tratamiento con: verapamil (único bloqueante de los canales del Calcio indicado, debiendo emplearse sólo tras la previa medicación con benzodiacepinas), o fentolamina (una agonista de los receptores alfaadrenérgico). Los betabloqueantes deben evitarse ya que pueden aumentar la vasoconstricción mediada por mecanismo alfaadrenérgico.

El empleo de fibrinolisis en estos pacientes es controvertido, ya que no está demostrado que se obtenga beneficio con su uso e incluso puede estar contraindicado por el riesgo de aparición de hipertensión severa o hemorragias cerebrales. Algo parecido sucede con la angioplastia primaria, que debe reservarse para aquellos pacientes donde exista una alta evidencia de IAM.

Es importante considerar, que no todos los episodios de dolor torácico asociados al consumo de cocaína suponen una síndrome coronario, sólo el 6% de los episodios de dolor torácico son consecuencia de IAM. El dolor puede ser originado por isquemia sin necrosis o puede tener un origen extracardiaco. Así pues, parece vital ser capaces de discriminar adecuadamente este pequeño grupo de pacientes, mediante una estrategia de seguridad.

En el presente estudio, se trata evaluar el periodo de tiempo de observación que debe mantenerse en aquellos pacientes que presentan dolor torácico asociado al consumo de cocaína.

Los análisis restrospectivos sugieren que un periodo de observación de 12 horas con realización seriada de ECG y determinación de marcadores de isquemia sería suficiente para excluir con seguridad un evento isquémico. Así lo parecen confirmar el estudio realizado por Weber , donde se analizan 344 pacientes que refieren consumo de cocaina, excluyen de este grupo aquellos que presentan evidencia de IAM, angina inestable o otras complicaciones cardiacas en el momento de su llegada al hospital (12%), el resto, 302 son mantenidos en observación 12 horas y reevaluados pasados 30 días. Los resultados obtenidos son superponibles a los ya encontrados por otros grupos que realizaron estudios similares anteriormente, como el llevado a cabo por Hollander en 1995 con 246 pacientes, de los que ninguno presentó eventos arrítmicos y sólo el 2% precisaron ingreso por insuficiencia cardiaca.

Un estudio restrospectivo de 136 pacientes con IAM asociado a cocaína revela que la mayoría de las complicaciones suceden antes de la llegada del paciente al hospital, todos los pacientes fueron diagnosticados en las primeras 12 horas a partir del ingreso, concluyendo el autor que el grueso de los eventos presentados por estos pacientes es diagnosticados en las primeras horas de su estancia hospitalaria.

Como limitaciones del estudio analizado podemos citar, la no realización de determinación de tóxicos en todos los pacientes, dando por cierto el consumo de cocaína si era referido verbalmente, y la no especificación del periodo de tiempo que ha trascurrido desde el consumo de la droga hasta el inicio de la clínica, sin embargo los estudios previos presentan un diseño similar sin que ello interfiera con los resultados obtenidos..

Por todo lo expuesto parece fundamental llevar a cabo un periodo de observación en el servicio de urgencias en todos aquellos pacientes que presentan dolor torácico tras el consumo de cocaina, para identificar correctamente el riesgo de isquemia del paciente. La pauta propuesta por los autores del estudio parece razonablemente equilibrada entre seguridad diagnóstica y coste-eficiencia.

Por otro lado, podemos concluir que se debe indagar sobre el consumo de tóxicos en todo paciente joven en el que tengamos sospecha o evidencia de patología isquémica miocárdica. Así mismo, una vez confirmada esta información debe insistirse al paciente sobre la necesidad de abandonar dicho hábito debiendo ser asesorado sobre los programas de deshabituación y sobre los riesgos que presenta el consumo mantenido, ya que es esta circunstancia la que parece asociarse a largo plazo con un aumento de la mortalidad.