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Revisiones
Insuficiencia cardiaca en pacientes ingresados en el hospital: La mortalidad permanece elevada
European Journal of Internal Medicine 13 (2002) 304-310
La insuficiencia cardiaca es una de las causas mas comunes para el ingreso urgente de un paciente en el hospital. Supone un 5% del total de los ingresos en Inglaterra. El número de pacientes admitidos en el hospital por este motivo en Europa y Estados Unidos va en aumento y esto refleja, en parte, el envejecimiento de las poblaciones.
Entre diciembre de 1986 y marzo de 1987 fueron recogidos todos los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en la localidad de Rochdale. Por otro lado desde enero a mayo de 1995 se registró a todos los pacientes ingresados en tres distritos hospitalarios de Brighton con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca con los mismos criterios de inclusión y exclusión en ambos grupos. Todos ellos estaban en clase III/IV de la NYHA. La insuficiencia cardiaca se distribuyó según etiología en cardiopatía isquémica sin IAM concomitante, IAM, cardiopatía valvular, miocardiopatía, hipertensión arterial y cor pulmonale. En Urgencias se determinó la presión arterial, urea y los electrolitos sanguíneos. También se determinó la medicación cardiovascular de cada paciente y su dosificación en el momento del ingreso y del alta. En total se recogieron 132 casos en la serie mas antigua de Rochdale y 223 en la mas reciente de Brighton. Se comparó la mortalidad por sexos entre el grupo de 1995 de Brighton y el de 1987 de Rochdale. En este aspecto no se observaron diferencias estadísticamente significativas.
Con respecto a los antecedentes personales, en ambos grupos la tasa de enfermedad isquémica (aguda y/o crónica) fue similar. Una historia documentada de enfermedad isquémica cardiaca fue más frecuentemente encontrada en el grupo de 1995 (46 vs 33%; p< 0.001) mientras que los enfermos con IAM como causante agudo del fallo ventricular izquierdo eran mas abundantes en el grupo de 1987 (28 vs 8%, p<0.001). Muchos pacientes en ambas cohortes tenían comorbilidad asociada (76% en Brighton y 63% en Rochdale). La EPOC fue mas frecuente en el grupo de Rochdale (26 vs 9%, p<0.001) y la enfermedad cerebrovascular lo fue entre los pacientes ingresados en Brighton (13 vs 5%, p<0.025). Había mas pacientes en la cohorte de 1995 que en la del 87 con 3 o mas factores de comorbilidad (12 vs 8%). Probablemente esto refleje la mayor edad de la cohorte mas recientemente recogida (Brighton) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Antecedentes personales Brighton/ Rochdale
La mortalidad en ambos grupos fue similar a los 7 y a los 30 días del ingreso. La mortalidad a los seis meses en ambos grupos fue elevada y en este caso tampoco se detectaron entre ambos grupos diferencias estadísticamente significativas. La mayoría de las muertes en ambas cohortes fueron secundarias a problemas cardiovasculares.
En el grupo de 1995 era mas frecuente la administración de IECAs y diuréticos de asa en el momento del ingreso que en el de 1987. Esta diferencia era estadísticamente significativa. Con respecto al tratamiento al alta, en el grupo de 1995 había mas pacientes con diuréticos (en general) pero menos enfermos con diuréticos ahorradores de potasio que en el de 1987. la diferencia era estadísticamente significativa en ambos casos. Como era de esperar, había mas pacientes en la cohorte mas reciente que en la mas antigua con prescripción de IECAs en el momento del alta.
Fármacos en Insuficiencia cardiaca
La edad, sexo, otros factores concomitantes (diabetes mellitus, fibrilación auricular) y la presencia de comorbilidad en los pacientes no afectó la evolución hospitalaria.El IAM, la hipotensión arterial sistólica, la urea y el potasio séricos elevados y la hiponatremia se asociaba a un aumento de mortalidad en ambos grupos. Todos ellos son factores de mal pronóstico independientes.
A pesar de los 8 años que separan ambas cohortes, no hay diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre ambas. Los pacientes de la cohorte de 1995 eran de mayor edad pero tenían niveles de comorbilidad similares a los pacientes de 1987. Parece que a pesar de su indudable eficacia, los IECAs han tenido poco impacto sobre la mortalidad hospitalaria en este estudio. Una de las posibles explicaciones es que en ambas cohortes la mitad de las muertes ocurrieron durante la primera semana, antes de que los IECAs hubieran comenzado a hacer efecto. El tratamiento con IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en Brighton se asoció con una mejor evolución hospitalaria con respecto a los pacientes que no tomaban dicho tratamiento. Un estudio realizado en Gran Bretaña reveló que solo un 33% de los pacientes con insuficiencia cardiaca toman IECAs. Debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones se utilizan estos fármacos a dosis menores de lo recomendado por miedo a la aparición de fallo renal e hipotensión en el anciano ( esto revela un cuestionario que fue rellenado por médicos de atención primaria). Este fallo en la dosificación de los IECAs frente al beneficio mostrado en los ensayos clínicos ofrece una buena explicación para el fallo de respuesta adecuada a IECAs en la población anciana de alto riesgo.
En conclusión, la mortalidad de los pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardiaca parecía elevada, alrededor del 25% a pesar de la mejoría en tratamiento que debería haber supuesto la administración de IECAs. Debe enfatizarse mas en llegar a dosis óptimas de este tipo de fármacos en los pacientes de la comunidad si queremos que haya un impacto sobre la mortalidad en los pacientes al alta hospitalaria. Una mejor identificación y manejo de estos pacientes en un estado precoz de su patología debe permitir una reducción en la mortalidad.
Comentario
En este estudio llama la atención la elevada mortalidad registrada en ambos grupos objeto de estudio y que contrasta con otras series. Es llamativa la similitud en incidencia de mortalidad entre ambas cohortes a pesar del tiempo que las separa. En agosto de 2002, en la revista Archives of Internal Medicine, Dr. Philip Jong et al (Toronto General Hospital) publicaron que en la población general, la mortalidad a corto plazo de las personas que recibían su primer diagnóstico de insuficiencia cardiaca era mayor que la observada en los grandes ensayos clínicos ya que factores como la edad, sexo y comorbilidad influyen en la mortalidad. En este mismo artículo se comenta que los ensayos clínicos de pacientes con insuficiencia cardiaca sobreestiman el número de pacientes que realmente se benefician de los tratamientos estudiados.
Probablemente, los pacientes que vemos habitualmente toman los fármacos a dosis menores y el cumplimiento terapéutico suele ser menor que en los estudios publicados.
En agosto de 2001 en la revista JAMA, Durham NC comentrefería que las mujeres y las personas ancianas están poco representadas en los estudios clínicos a pesar de constituir una proporción considerable de pacientes con enfermedad cardiovascular. Coinciden con lo publicado por Jong P.et al en que los pacientes ancianos están infratratados a pesar de que algunos fármacos son seguros y eficaces también a esta edad.
Muchos facultativos coinciden en que es necesario hacer estudios en los que esté reflejada la población real que ingresa actualmente en nuestros hospitales.
La sensibilización del mal pronóstico derivado de la insuficiencia cardiaca, posiblemente infravalorado, y la puesta en marcha de equipos multidisciplinares de seguimiento de los pacientes, pueden contribuir a reducir la morbimortalidad derivada de esta creciente patología.