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Revisiones

Efectos del tratamiento de la depresion y del soporte social en los eventos clinicos después de un infarto agudo de miocardio

Estudio Randomizado Para Mejorar La Recuperación De Pacientes Con Enfermedad Coronaria (Enrichd).

Berkman F Lisa, Blumenthal James, Burg Matthew, Carney M Robert. Effects of treating Depression and Low Perceived Social Support on clinical events after Myocardial Infarction. The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) randomized trial. JAMA 2003; 289: 3106-3116.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbi-mortalidad en los Estados Unidos; estimándose que más de 6 millones de individuos presentan síntomas de enfermedad coronaria (EC).

Recientes estudios han demostrado que la depresión y un soporte social mínimo se asocian a un aumento de la morbimortalidad en pacientes con EC, independientemente de la gravedad de la misma. En pacientes con EC, la prevalencia de depresión es de aproximadamente el 20%, y de mínimo soporte social es cercano al 27%.

Los estudios realizados sobre el efecto del tratamiento de la depresión o del soporte social en los pacientes con enfermedad coronaria, han presentado resultados dispares.

El objetivo de este estudio clínico randomizado, controlado y multicéntrico fue demostrar si el tratamiento de la depresión y el aumento del soporte social tan pronto como sea posible después de un infarto agudo de miocardio (IAM) disminuye el riesgo de recurrencia y de muerte.

Para la realización del estudio se seleccionaron pacientes con IAM en 73 hospitales, durante un periodo de tres años.

Los criterios de IAM fueron: elevación del doble del valor normal de uno o más marcadores de daño miocárdico, excepto la fracción MB de la creatinin-kinasa que se consideraba cualquier elevación; síntomas compatibles o datos en el ECG como cambios del ST-T o presencia de nuevas ondas Q. Se excluyeron pacientes con IAM tras intervención coronaria percutánea o bypass coronario o aquellos que realizaban psicoterapia para la depresión. La prescripción de antidepresivos no era criterio de exclusión si el paciente no había mejorado y la duración no era superior a 14 días. Los pacientes con una enfermedad no cardiaca fatal en menos de un año o graves problemas psiquiátricos fueron excluidos.

La entrevista estructurada de Halminton (DISH)fue utilizada para el diagnostico de depresión según los criterios DSM-IV, en depresión mayor, menor y distimia. El soporte social de los pacientes se determino según la puntuación en diferentes esferas sociales.

Los pacientes se asignaron de forma randomizada en dos grupos: uno con un tratamiento con psicoterapia especifica para la depresión y para aumentar el soporte social y un segundo grupo con el tratamiento convencional de cuidados post-IAM. El tratamiento se iniciaba en los primeros 28 días tras el evento agudo cardiaco. Los pacientes del primer grupo con puntuaciones más bajas en los test de evaluación a las cinco semanas de tratamiento recibían psicofármacos, principalmente con inhibidores de la recaptación de serotonina. El tratamiento en ambos grupos se prolongo durante seis meses, doce meses si se habían iniciado psicofármacos.

Los objetivos principales, recurrencia del IAM o muerte, y los secundarios, procedimientos de revascularización y hospitalizaciones por causas cardiovasculares, se evaluaron a los seis meses y cada año de seguimiento.

Los resultados de los pacientes seleccionados para el estudio, se sometieron a un análisis estadístico para la comparación de resultados según el grupo de tratamiento.

El estudio se realizo con 2481 pacientes, de estos 1243 recibieron el tratamiento convencional de cuidado y 1238 el tratamiento con psicoterapia más antidepresivos. El 39% de estos pacientes presentaban depresión, el 26% mínimo soporte social y el 34% ambos. Según las curvas de supervivencia, no existió diferencias en ambos tratamientos respecto a la recurrencia del IAM o la mortalidad. Los ajustes por sexo o raza tampoco muestran diferencias.

El tratamiento con psicoterapia produce pequeñas diferencias, pero significativas en la evolución de la depresión y el soporte social, respecto al tratamiento convencional de cuidado.

El uso de psicofármacos, principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, disminuye el riesgo de recurrencia y de muerte de forma significativa.

ENRICHD fue el primer estudio que actuó sobre la depresión y el soporte social en la primera fase del IAM, demostrando que un tratamiento psicosocial disminuye la depresión y mejora el soporte social, pero no afecta a la recurrencia de IAM o a su mortalidad. El uso de antidepresivos mejora la evolución clínica tras el IAM, pero si el uso era previo al evento cardiaco se observan escasas mejorías.

Según los resultados del estudio seria aconsejable realizar estudios semejantes aumentando la duración del tratamiento, de hecho los efectos de muchos tratamientos beneficiarios para la EC se producen a largo plazo. Además los futuros estudios deben determinar si existen diferencias respecto al sexo, edad y comorbilidad asociada en la respuesta al tratamiento.

Estudios previos consideran que la depresión y el soporte social son factores de riesgo independientes para los eventos cardiacos, pero las ultimas investigaciones han demostrado importantes asociaciones. Así, la depresión actúa a nivel cardiaco, mediante alteraciones del tono autonómico y de la función plaquetaria. Respecto al aislamiento social se ha asociado con alteraciones de la función neuroendocrina. Parece que los antidepresivos actúan sobre estas funciones, de ahí los mejores resultados.

El estudio demuestra que actuando sobre la depresión y el soporte social no se aumenta la supervivencia de pacientes con EC, pero si se mejora su calidad de vida, sin encontrarse un beneficio paralelo.

Es necesario determinar el momento adecuado de actuación, la duración y el tipo de tratamiento; sin olvidar el desarrollo de estrategias preventivas.

Comentario

La enfermedad cardiovascular, en especial la patología coronaria, es un grave problema de salud a nivel mundial; con más de seis millones de afectados cada año. Existe un gran número de factores de riesgo conocidos, tales como la hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y dislipemias. La actuación sobre todo estos factores de riesgo constituyen unos de los objetivos principales en el tratamiento de la EC.

Existen otros factores de riesgo, asociados al ritmo de vida moderno, como el estrés y la depresión. En los últimos años, se ha comprobado que la actuación sobre estos factores influyen del mismo modo sobre la evolución de los enfermos con EC. Así, un estudio reciente concluye que la depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes sanos. Pero la relación entre la depresión y la EC no esta clara; considerándose en algunos casos que la depresión favorece la EC debido a la activación simpática que produce; mientras que en otros casos parece que la depresión se produce por la arteriosclerosis, asociada a la EC, principalmente a nivel de las arterias cerebrales. Entonces, es posible que exista una interrelación entre ambos procesos. Además, la EC y la depresión pueden tener un origen común como la disregulación del transporte de serotonina, el descenso de la ingesta de ácidos grasos omega-3 o un proceso de activación inmune. A pesar de la relación entre estas dos patologías, la actuación sobre la depresión en enfermos coronarios es escasa.

La depresión afecta a más de 14 millones de individuos cada año, en USA. Esta enfermedad afecta al individuo en todos los niveles, físico, psíquico y social. Además, es posible que influya de manera importante en la recuperación a largo plazo de los pacientes con EC.

La situación social del paciente coronario, respecto al aislamiento social y/o recursos económicos, es un factor importante en la evolución clínica de estos enfermos, respecto a recurrencia y mortalidad.

A partir de estas premisas, surge el estudio anterior, cuyo objetivo es demostrar que la actuación correcta sobre la depresión y la situación social influyen en la mortalidad y la recurrencia de enfermedad en pacientes con un IAM. El estudio anterior somete a 2481 pacientes con IAM, en las primeras semanas tras el evento cardiaco, a un tratamiento con psicoterapia comparando sus resultados con el tratamiento convencional de cuidados. Los efectos de esta terapia psicosocial son una disminución de los síntomas de la depresión y un pequeño aumento del soporte social; pero estos resultados no se pueden trasladar a un beneficio en la supervivencia libre de los pacientes con EC. En el estudio anterior se pone de manifiesto la necesidad de trabajo en equipo en los pacientes con EC, con un abordaje multidisciplinar; siendo posible la actuación conjunta de cardiólogos, internistas, psiquiatras y psicólogos.

La importancia del tratamiento precoz sobre estos factores, como el resto de los factores de riesgo cardiovascular, plantea la posibilidad de iniciar el tratamiento psicosocial durante la hospitalización, principalmente en los pacientes con depresión mayor. En el estudio anterior, el tratamiento se inicia precozmente tras el alta médica, valorándose la posibilidad de mejores resultados con una actuación más temprana.

En algunos de los pacientes del anterior estudio, se inició tratamiento con antidepresivos ante la ineficacia del tratamiento psicosocial; con mejores resultados respecto a la evolución clínica de su EC. Es posible, considerar que los antidepresivos son más efectivos respecto al tratamiento psicosocial. Pero en otro estudio reciente con 369 pacientes con depresión tras un IAM o una angina inestable, se comparo los resultados de los inhibidores de la recaptación de serotonina versus placebo; observándose que no existían diferencias estadísticamente significativas, salvo en un subgrupo seleccionado de pacientes con depresión recurrente. De tal forma que los mejores resultados dependen del tipo de pacientes.

Según los resultados del estudio, la actuación sobre estos factores mejora de forma importante la calidad de vida de estos enfermos, aspecto importante del tratamiento medico de cualquier tipo de pacientes.

Además, un aspecto muy importante que se plantea en el estudio es la necesidad de la prevención primaria en estos factores y en el resto de los factores cardiovasculares. Estudios futuros deberían valorar este aspecto.

Como conclusión, son necesarios más estudios para demostrar la verdadera asociación entre enfermedad cardiovascular, depresión y situación social, intentando encontrar el mejor tratamiento para estos pacientes. Así, los estudios futuros deberían dirigirse al tratamiento de los mecanismos de interrelación de la depresión y la arteriosclerosis, considerando el efecto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el ejercicio o los suplementos de omega-3, como posibles factores de asociación, entre otros.