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Revisiones

Epidemiología de la disfunción ventricular sistolica izquierda asintomática: Implicaciones para la investigación

Thomas J Wang Daniel Levy Emelia J Benjamin Ramachandran S Vasan Implications for screening Annals of Internal Medicine. (Philadelphia) Jun 3, 2003:138(11) 907-916

Wang et al, describen en este artículo la epidemiología, la historia y el diagnóstico de la disfunción ventricular sistólica asintomática (DVSA) con el fin de reducir la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en la comunidad, mediante la identificación de parámetros que nos ayuden a delatar el riesgo de presentar la enfermedad cuando se encuentra en la etapa asintomática. La prevalencia de la DVSA en la población está estimada entre el 3 y el 6 %, y en muchos casos progresa hacia el fallo cardiaco.

En un primer momento los pacientes con DVSA permanecen asintomáticos, debido a mecanismos compensadores del sistema nervioso autónomo, las neurohormonas, y cambios en la estructura y la función del corazón. Sin embargo, la DVSA puede evolucionar hacia fallo cardíaco sin alterar la estructura cardiaca

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La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) dividen la evolución de la insuficiencia cardiaca en cuatro etapas (A, B, C y D), dos de las cuales (A y B) son asintomáticas. En la etapa A se encuentran los pacientes con alto riesgo de fallo cardíaco pero sin enfermedad cardiaca estructural, e incluye individuos con arterioesclerosis, diabetes mellitus o hipertensión arterial. Los pacientes con DVSA que presentan enfermedad estructural cardiaca pero sin síntomas de fallo cardiaco, pertenecen a la etapa B.

Este artículo se basa en estudios identificados a través de MEDLINE, publicados en lengua inglesa entre el año 1975 y el mes de noviembre de 2002. Como palabras clave se emplearon, tanto individualmente como combinadas entre sí, las siguientes: disfunción ventricular izquierda, disfunción ventricular sistólica izquierda, asintomático, subclínico, la sístole, y el remodelado ventricular. Fueron seleccionados una serie de artículos para, una vez revisados a fondo, extraer de ellos los datos más relevantes a fin de obtener estimaciones precisas. Los informes basados en la miocardiopatía dilatada idiopática se excluyeron. Se identificaron once estudios que trataban el predominio de la DVSA asintomática en la comunidad, con estimaciones desde el 0'9 % hasta el 12'9 %, dependiendo de las características del mismo.

En todos los estudios analizados se empleó la ecocardiografía para evaluar la función sistólica, midiendo dicha función con la fracción de eyección. Según el estudio de que se tratase, los umbrales para definir la disfunción sistólica se extendían desde 0'30 hasta 0'54, variando de este modo el porcentaje de DVSA asintomático en cada estudio, por lo que fue imposible alcanzar una unidad de criterio en la fracción de eyección.

Se escogió el término de DVSA asintomática debido a que fue utilizado en estudios anteriores, aunque los términos "DVSA sin ICC clínica" o "DVSA preclínica" o "DVSA subclínica" resultan más apropiados.

Cuando los estudios se centraban en subgrupos específicos, por ejemplo por sexo, el predominio del DVSA asintomático era el doble en hombres que en mujeres, y por edad más acusado en personas mayores. Por razas el predominio de DVSA resultó levemente más alto en participantes negros que en blancos, incluso en el estudio de la Cardiovascular Health Study and the Hypertension Genetic Epidemiology Network Study se descubrió una asociación estadísticamente significativa entre la etnia negra y una fracción de eyección más baja.

La DVSA asintomática no se limita a la disfunción sistólica, ya que puede existir la disfunción diastólica, sola o junto con la sistólica. Cabe destacar su mayor frecuencia entre las mujeres. Desgraciadamente poseemos escasa información sobre el predominio y pronóstico de la disfunción diastólica, debido a la ausencia de uniformidad en la definición de la misma. Un estudio utilizando la ecocardiografía y la imagen doppler estimó el predominio de la disfunción diastólica izquierda en un 20 % de la población con función sistólica ventricular izquierda normal, y en el 50 % con DVSA.

Aunque la ecocardiografía se utilizó como criterio estándar para el diagnóstico de la DVSA presenta una limitación principal: su alto coste. Por ello en este estudio se sugiere la conveniencia de realizar pruebas de cribaje inicial (electrocardiograma, péptido natriurético, analizar los síntomas clínicos) antes de la ecocardiografía. En algunos estudios, el electrocardiograma anormal presenta alta sensibilidad, baja especificidad, un alto valor predictivo negativo y bajo valor predictivo positivo. Los péptidos natriuréticos se han convertido en candidatos con gran valor para un primer análisis debido por un lado a su naturaleza relativamente cardiaco-especifica, y por otro a su facilidad para elevarse en plasma en la DVSA.

La ACC/AHA y la Sociedad Europea de Cardiología, recomiendan tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con fracción de eyección reducida, con o sin infarto de miocardio antiguo, aunque mientras que la ACC/AHA no define un umbral para la fracción de eyección reducida, la Sociedad Europea de Cardiología si lo hace, en menos de 0'40-0'45.

No existe un protocolo estandarizado para identificar dentro de la población a pacientes con DVSA. Quizá sería aconsejable la utilización de ciertas pruebas clínicas para seleccionar a posibles candidatos sobre los que realizar una ecocardiografía y determinar la posibilidad de DVSA. De este modo se podrían poner en marcha los mecanismos necesarios para evitar la progresión hacia el fallo cardíaco.

Comentario

La insuficiencia cardiaca consiste en la incapacidad del corazón para suministrar la sangre necesaria a los tejidos. En la mayoría de los casos de insuficiencia cardiaca el gasto está disminuido, aunque puede estar aumentado, como en el beri-beri, el hipertiroidismo, las fístulas arteriovenosas... . Los ejemplos de insuficiencia cardiaca aguda son el infarto agudo de miocardio o la rotura valvular. El prototipo de insuficiencia cardiaca crónica es la valvulopatía reumática. La disfunción diastólica se define como una función sistólica conservada y un déficit de distensibilidad del ventrículo. De los pacientes con insuficiencia cardiaca cerca de la mitad presenta disfunción diastólica. Entre los síntomas de la insuficiencia cardiaca se encuentra la disnea, la ortopnea, edema agudo de pulmón, hepatomegalia...

Los estudios anteriores han revelado que la DVSA tiene una prevalencia en la población del 3 al 6 %, por lo que su potencial como aliado para prevenir el fallo cardíaco parece evidente.

No obstante, la evidencia disponible no resulta suficiente para su diagnostico a nivel general. Además, los datos sobre el pronóstico y el tratamiento no han quedado del todo claros en el estudio objeto de análisis; a modo de ejemplo, destacar el siguiente: en los ensayos con individuos seleccionados al azar, la extrapolación del pronóstico de éstos a la población general resulta problemática. Esto es debido a diversos factores. En la mayoría de los casos los pacientes habían sufrido un infarto de miocardio previo. Además, no eran asintomáticos, sino que presentaban síntomas de la clase II de la NYHA, y se excluyeron a individuos con DVSA leve (cuando la mayoría de la gente identificada en la población pertenecen a este grupo). Finalmente es importante señalar que la media de edad de los individuos sometidos al ensayo resultó ser inferior a la de la población con DVSA.

Entre las direcciones que hay que seguir para alcanzar el conocimiento epidemiológico, se encuentra la de investigar la incidencia de DVSA entre la población, así como la evaluación con ecocardiografía o el estudio de la historia natural de la disfunción ventricular, con especial interés en el fallo cardiaco y la muerte debida a esta causa.

El futuro debe ir acompañado de nuevos estudios sobre la materia, del diseño de ensayos clínicos cada vez más avanzados, y de la investigación constante que permita la identificación y el tratamiento en su caso, de pacientes afectados por la DVSA. Todo ello a fin de evitar la constante progresión del fallo cardiaco y las complicaciones y riesgo de mortalidad que este conlleva.