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Revisiones
Factores predictores de apnea del sueño y de somnolencia diurna en los obesos severos
Chest 2003; 123: 1134-1141
Prediting sep apnea and excesive day sleepiness in the severely obese. Idicators for polymnography
John B, Dixon, MBBS LindaM. Schachter, MBBS and Paul E. O´Brien, MD
Austin and Repatriation Medical Centre, Mel bourne, Victoria , Australia.
El estudio con polisomnografía es la prueba considerada de referencia para evaluar la existencia de síndrome de apnea del sueño. Sin embargo, presenta claros inconvenientes, destacando entre ellos su alto precio y la necesidad de utilizar un tiempo prolongado para su realización. . De esta manera, resultaría de gran utilidad, disponer de unos criterios sencillos que se relacionaran con alta probabilidad de padecer la enfermedad, limitando, la realización de estudio polisomnográficos a aquellos pacientes con dudas diagnósticas.
El objetivo del estudio, es encontrar esta serie de predictores clínicos y bioquímicos de apnea del sueño, en individuos con síntomas sugestivos, que estén diagnosticados de obesidad severa (IMC >35).
Los autores, realizaron una entrevista a los individuos pendientes de cirugía de resección gátrica, en la que se les preguntaba sobre una serie de síntomas sugestivos de apnea del sueño. Posteriormente, y previo a la cirugía, se les realizaba polisomnografía a todos ellos. Se recogieron datos de 99 pacientes en los cuales se sospechaba apnea del sueño.
Se desmostró, que los síntoma era pobres predictores de apnea del sueño. Se seleccionaron 4 criterios clinicos y 2 bioquímicos, intentando correlacionarlos con la existencia de enfermedad. Estos fueron: apnea observada durante el sueño, sexo varón, índice de masa corporal elevado, edad, resistencia a la insulina, y hemoglobina glicosilada A1c elevada. La circunferencia del cuello podía sustituir al índice de masa corporal y al sexo con una interpretación similar del escore en el análisis. La combinación de estos seis factores, permitió obtener un escore, para predecir que individuos presentaban una alta probabilidad de presentar un apnea del sueño moderada o severa. La obtención de un escore mayor de 3 (presencia de mas de 3 criterios) permitía realizar el diagnóstico con un sensibilidad y especificadad del 89% y 96% . También, se observó que ninguno de los 31 individuos estudiados con escore de 0 o 1 presentaron alteraciones en la polisomnografía significativas.
Los autores concluyen que mediante un sencillo método, se puede predecir la probabilidad de un individuo con síntomas sugestivos y obesidad severa, de presentar apnea del sueño. Pudiendo de este modo seleccionar a los individuos candidatos a la realización de polisomnografía, reservando la prueba, para aquellos con gran riesgo de enfermedad y dudas diagnósticas, o con problemas primarios del sueño.
Comentario
La apnea del sueño se define como la interrupción intermitente del flujo de aire en la nariz y en la boca durante el sueño. Se consideran importantes aquellas apneas mayores de 10 segundos. El síndrome de apnea del sueño señala un trastorno surgido de apneas recurrentes durante el sueño. La importancia clínica de la apnea del sueño, se debe, a que es una de las causas principales de somnolencia excesiva durante el día, últimamente los estudios han puesto en relación este síndrome con múltiples alteraciones metabólicas y hemodinámicas.
Las apneas del sueño pueden tener un origen central u obstructivo. En la obstructiva el flujo de aire se interrumpen a pesar de mantenerse el estímulo respiratoria debido a la oclusión de las vías respiratorias orofaríngeas.
La obesidad se acompaña de notables alteraciones del sueño, y constituye un importante factor de riesgo para presentar síndrome de apnea del sueño. Se considera que aumenta el riesgo de apnea del sueño desde un 2 a 4 % que presenta la población general, hasta un 20 a 40% en aquellos individuos con IMC mayor de 30. También se ha observado, un aumento de la somnolencia diurna en sujetos obesos, aun en aquellos sin criterios polisomnográficos de apnea del sueño. Independientemente de la causa, parece clara la asociación entre obesidad y problemas del sueño. La obesidad, suele contribuir a la reducción del tamaño de las vías respiratorias altas, por aumentar el depósito de grasa a nivel de los tejidos blandos de la faringe o por comprimir la faringe con masas de grasa superficial en el cuello.
Actualmente, se considera a la polisomnografía como la prueba de referencia para el diagnóstico de alteraciones del sueño, pero requiere tiempo para su realización y es costosa, de modo, que en el artículo analizado, se plantea la obtención de un método alternativo que nos permita estimar la probabilidad de un individuo con clínica sugestiva y obesidad, de presentar o no la enfermedad.
Ya en estudios previos, se ha intentado encontrar predicciones de este tipo, sobre todo, correlacionando el registro nocturno de saturación de oxígeno con la apnea del sueño. Sin embargo, esto no ha sido de gran utilidad, presentando únicamente un cierto poder predictivo positivo en individuos con alta sospecha de enfermedad. También se han realizado diversos cuestionarios con los síntomas característicos de la enfermedad, obteniendo resultados poco alentadores.
Los autores, realizan un estudio antes de la cirugía a todos los pacientes, en el que se incluía: historia clinica, recogida de síntomas y factores de riesgo como hábito tabáquico, consumo de alcohol, utilización de medicaciones sedantes.... También, se realizó a todos los individuos, estudio antropométrico incluyendo: estatura, peso y diámetro del cuello. Se determinó en muestra de sangre: estudio lipídico, glucosa, hb glicosilada A1c, insulina plasmática y parámetros de función hepática. Se realizó estudio espirométrico a todos los pacientes. Del conjunto de todos los individuos estudiados que presentaban clínica sugestiva de apnea del sueño, se seleccionaron aleatoriamente a 99 y se les realizó polisomnografía.
El único síntoma que los autores pudieron relacionar con la apnea del sueño fue la presencia de apneas durante el sueño, igualmente la única medida que pudieron correlacionar con la predicción de enfermedad, fue el diámetro del cuello.
Los autores, combinan los diferentes parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos, para encontrar un escore que si se relacione con la existencia de enfermedad.
Así demuestran, como la edad avanzada, el sexo varón, la observación de apneas nocturnas, el grado de obesidad,( sobre todo si se trata de obesidad troncal), aumentan el riesgo de padecer apnea del sueño. El hecho de que el diámetro del cuello se relaciona con la enfermedad es interpretado como una alteración en la distribución de la grasa a nivel de la vía aérea superior.
Se utilizan observaciones llevadas a cabo previamente en otros estudios, como el realizado por Vgotzas y colaboradores, donde se relaciona el síndrome de apnea del sueño con los niveles aumentados de insulina plasmática. Concluyendo que la hiperinsulinemia, el aumento de los niveles de hb glicosilada A1cy los niveles de bajos de HDL, favorecen el síndrome X, propician la obesidad, y se condicionando el posterior desarrollo de apnea del sueño.
La asociación entre el síndrome metabólico o síndrome X y la apnea del sueño, puede implicar factores metabólicos en la etiología de la enfermedad, pudiendo ocasionar la existencia de alteraciones a nivel de la vía aérea superior en la distribución de la grasa , propiciadas, tanto por la resistencia a la insulina, como por la existencia de un estímulo de los factores inflamatorios a nivel local, como el factor de necrosis tumoral alfa o la interleucina 6.
Existen publicaciones recientes, que parecen confirmar la presencia de un alto nivel de riesgo de apnea del sueño, en mujeres con ovario poliquístico independientemente del grado de obesidad que presenten.
No consiguen correlacionar los autores, la existencia de somnolencia diurna ni las alteraciones espirométricas con el desarrollo de apnea del sueño, enontrándose estos hallazgos, parcialmente limitados por la no aplicación de test de latencia múltiple, considerados en este momento, como el gold standard para la valoración de estos parámetros.
Parece quedar claro, que la combinación de parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos, al alcance de la mayoría de los clínicos, resultan buenos predictores del desarrollo de apnea del sueño severa, en pacientes obesos sintomáticos.
Estos predictores podrían limitar la utilización de polisomnografía en pacientes de alto riesgo y proporcionar un método alternativo para evaluar mejor la probabilidad de estos pacientes de presentar un problema primario el sueño. También, podemos concluir que aunque la excesiva somnolencia diurna en sujetos obesos es común, no parece relacionarse con la presencia o la severidad de apnea del sueño.