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Revisiones

Nitroprusiato en pacientes graves con disfunción de ventrículo izquierdo y estenosis aórtica

Umesh N, et al. Nitroprusside in critically patients with left ventricular dysfunction aortic stenosis. N Eng J Med; May2003; 348(18): 1756-1763.

Fundamento: Los vasodilatadores se consideran fármacos contraindicados en pacientes con estenosis aórtica severa porque es conocido que pueden precipitar hipotensiones graves. En cualquier caso, algunos vasodilatadores como nitroprusiato pueden provocar mejoría en el funcionamiento miocárdico si la vasoconstricción periférica esta contribuyendo en la poscarga.

Métodos: Se determina la respuesta al nitropusiato intravenoso en 25 pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda. Los pacientes son incluidos en el estudio si son ingresados en una unidad de cuidados intensivos con monitorización hemodinámica de la insuficiencia cardiaca y si presentan una depresión de la fracción de eyección < 35%, estenosis aórtica severa (área de la válvula aórtica <1 cm²), y disminuido el índice cardiaco (<2.2 litros por minuto por metro de superficie corporal). Los pacientes se excluían si presentaban hipotensión, sin necesitar inotrópicos intravenosos, agentes presores o presencia de una presión arterial sistémica < de 60 mmHg. Los pacientes se estudiaron independientemente si coexistía enfermedad valvular o enfermedad coronaria.

Resultados: La media de fracción de eyección fue de 0.21+/-0.08; el área de válvula aórtica fue 0.6+/-0.2cm², con pico y media de gradiantes de 65+/-37 y 39+/-23 mm Hg, respectivamente; y el índice cardiaco fue 1.60+/-0.35 litros por minuto por metro de superficie. Después de 6 horas de terapia con nitroprusiato ( en cado momento la dosis se incrementaba una media de 103+/-67 µg por minuto), el índice cardiaco tuvo un incremento de 2.22+/-0.44 litros por minuto por metro de superficie (P<0.001 cuando se compara con la línea de base). Después de 24 horas de infusión de nitroprusiato (dosis, 128+/- µg por minuto, el índice cardiaco aumento aun más, con 2.52+/-0.55 litros por minuto por metro de superficie (P<0.001 cuando se compara con la línea de base). Nitroprusiato fue bien tolerado y presento mínimos efectos secundarios.

Conclusiones: Nitroprusiato produjo cambios en la función cardiaca de forma marcada y rápida en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica. Esto aporta un seguro y efectivo puente hasta el recambio de la válvula aórtica o la terapia vasodilatadora oral en estos pacientes graves.

Comentario

Es frecuente que el médico internista se enfrente bien en los servicios de urgencias o en la propia planta de pacientes ingresados ante enfermos en edema agudo de pulmón o emergencias hipertensivas. Ha de ser sin duda el primer paso el de reconocer la patología que en este artículo se trata, y es, el de la presencia de estenosis aórtica. Esta establecido en la literatura previa y en los manuales de urgencias médicas el peligro que supone la utilización de vasodilatadores en el manejo de la estenosis aórtica, más aun cuando se desconoce la función cardiaca en ese instante, medida bien por ecocardiograma reciente o con monitorización hemodinámica invasiva.

En el estudio presentado previamente se aborda la enfermedad de una forma agresiva, mediante la utilización de nitroprusiato como vasodilatador, basándose en el beneficio que generaría la disminución de las resistencias periféricas y de forma indirecta el aumento del gasto cardiaco. En el estudio se divide a los pacientes estudiados en tres grupos, en un primer grupo, los pacientes con estenosis aórtica real y función miocárdica preservada, donde se demuestra beneficio tras tratamiento con nitroprusiato y dobutamina (inotrópico positivo). En un segundo grupo se estudian los pacientes con estenosis aórtica relativa y función miocárdica preservada, en estos se objetiva mejoría en el gasto cardiaco con el uso de nitroprusiato y dobutamina, y aumento del área de la válvula aórtica debido a la disminución de resistencias periféricas totales. En un tercer grupo, se estudia los pacientes que además de estenosis aórtica presentan disfunción severa de la fracción de eyección sistólica, es en este grupo donde no se demuestra beneficio alguno con la utilización de nitroprusiato como vasodilatador, y donde no se objetiva aumento de gasto cardiaco.

La importancia del estudio citado radica en que aborda el manejo de la enfermedad de una forma diferente a la establecida en la actualidad. La introducción de terapias basadas en vasodilatadores como el nitroprusiato es una novedad que merece ser revisada, y más cuando las conclusiones del estudio afirman que el grupo que mantiene preservado la fracción de eyección es el de mejor respuesta, además, es este grupo el de mayor indicación de cirugía y de mejor pronóstico posquirúrgico por ser su evolución más favorable. En este grupo incluso las alteraciones estructurales como la hipertrofia de miocardio tienden a mejorar tras la intervención quirúrgica.

El uso de vasodilatadores habitualmente suele estar contraindicado por el riesgo de hipotensiones graves. El manejo de esta enfermedad suele estar basado en el tratamiento con diuréticos con el fin de disminuir la precarga. En los casos en los que se presente angina o edema agudo de pulmón puede utilizarse nitroglicerina, ya que la nitroglicerina suele causar hipotensiones menos frecuentes y graves que el nitroprusiato, y con una vasodilatación arterial menor. En cualquier caso es un problema para el médico que atiende esta patología fuera de una unidad de cuidados intensivos, ya que la falta de monitorización invasiva y el desconocimiento en la mayoría de los casos de la fracción de eyección y el gasto cardiaco hace dudoso que se pueda contemplar la utilización de nitroprusiato como terapéutica de primera elección.

Cuando existe la posibilidad de personalizar cada caso y se conocen todos los datos necesarios para la correcta utilización de estos fármacos expuestos anteriormente, se habrá dado un paso hacia delante en el correcto manejo y estabilización del paciente. El fin ha de ser hacer llegar al paciente a la intervención quirúrgica y sustitución valvular en las mejores circunstancias posibles, siendo esta una de las maneras de asegurar un mejor pronóstico y menor morbimortalidad.

Aunque ya se ha comentado que las conclusiones que presenta el estudio tiene limitaciones por la carencia de datos hemodinámicos fuera de las unidades de cuidados intensivos, presenta el estudio una serie de limitaciones reseñables, como el número reducido de casos presentes en el estudio (n=25), y el sesgo de selección, al excluir del estudio aquellos pacientes que presentasen hipotensión o necesidad del uso de inotrópicos positivos. Señala el propio autor que tampoco se tuvo en cuenta el origen de la disfunción miocárdica en los pacientes incluidos en el estudio, ya que podrían presentar un comportamiento diferente según fuese el origen la presencia de cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada u otra causa de deterioro de la función miocárdica.

Por último conviene apuntar por un lado el aumento en la edad de los pacientes tratados habitualmente tanto en los servicios de urgencias como en los de medicina interna, presentando un aumento en la prevalencia de valvulopatías degenerativas como es el caso de la estenosis aórtica. Por otro lado, la importancia del conocimiento y filiación del tipo de insuficiencia cardiaca, ya que según la información del ecocardiograma y del estudio hemodinámico se puede afinar en el manejo de la enfermedad y en los tipos de fármacos indicados en cada caso.