Hazte socio desde esta web
Archivos de Medicina

Revisiones

Episodios cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes tratados de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

S.A. Bozzette, C. F. Ake, H. K. Tam, S. W. Chang, and T. A. Louis. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human inmunodeficiency virus infection.
New England Journal of Medicine 2003 Vol 348, 702-10.

Existen una serie de anormalidades metabólicas que se asocian a la infección por el VIH, entre ellas se encuentran la hiperglucemia y hiperlipidemia, su prevalencia es cada vez mas importante y no está claro si se asocian con un rápido progreso de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Los autores realizan un estudio retrospectivo del riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular entre 36.766 pacientes que recibieron tratamiento para la infección por VIH, entre los meses de enero del 1993 y junio del 2001.

Como tratamiento antiretroviral, 70,2% de los pacientes recibieron análogos de nucleósidos, 41,6% recibieron inhibidores de la proteasa y 25,6% recibieron inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, durante un tiempo medio de 17 meses, 16 meses y 9 meses, respectivamente. Aproximadamente 1000 pacientes recibieron tratamiento combinado con un inhibidor de la proteasa durante un mínimo de 48 meses y aproximadamente 1000 pacientes recibieron tratamiento combinado con un mononucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa durante al menos 24 meses. Entre los años 1995 y 2001, la incidencia de ingresos por eventos cardiovasculares o cerebrovasculares descendió de 1,7 a 0.9 por cien paciente-año, y el nivel de muerte de cualquier causa disminuyó de 21,3 a 5 fallecimientos por 100 pacientes-año. El análisis de regresión llevado a cabo, puso de manifiesto que no había relación entre el uso de analogos de nucleósidos , inhibidores de la proteasa o inhibidores de las transcriptasa inversa no nucleósidos y el riesgo de presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, aunque el uso de terapia antiretroviral se asoció con una disminución del riesgo de muerte de cualquier causa.

El artículo concluye que el uso de nuevas terapias para el tratamiento del VIH se asocia con un importante beneficio en términos de mortalidad, que no se ha visto modificado por el aumento de la incidencia de episodios cardiovasculares o cerebrovasculares o de la mortalidad relacionada con éstos. Por lo tanto el temor al desarrollo de enfermedad vascular acelerada no debe poner en entredicho la terapia antiretroviral acorto plazo. Sin embargo, la prolongación de la supervivencia de los pacientes infectados por VIH significa que es necesario llevar a cabo estudios y análisis a largo plazo.

Comentario

La introducción de la terapia antirretoviral de gran actividad (TARCA) ha supuesto un importante aumento de la supervivencia entre los pacientes afectos de infección por VIH , suponiendo un importante beneficio en cuanto a su estado nutricional, sin embargo se han demostrado efectos secundarios significativos, sobre el metabolismo y la composición corporal de estos enfermos.

Los cambios mas importantes en la composición corporal, se manifiestan como: aumento de la circunferencia abdominal, con disminución en la grasa de piernas, brazos glúteos y cara, conjuntamente a estos cambios morfológicos se han documentado anormalidades metabólicas que incluyen: elevación de los triglicéridos, aumento del colesterol total, colesterol LDL y niveles disminuidos de colesterol HDL. También se han manifestado hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, diabetes mellitus, aumento de los niveles de fibrinógeno, proteina C reactiva, inhibidor del activador del plaminógeno tipo1 y disminución de la vasodilatación arterial, así como aumento del daño del endotelial.

Estos cambios metabólicos y morfológicos parecerían, asociarse con un aumento de los eventos cardiovasculares entre los pacientes que reciben tratamientos prolongados con fármacos antiretrovirales. Algunos estudios, han sugerido un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, particularmente entre aquellos tratados con inhibidores de la proteasa, hasta la fecha, estos estudios siempre se han llevado a cabo con cohortes pequeñas, objetivándose en ellos un bajo número de complicaciones cardiovasculares. Esto ha creado, en la comunidad científica, la duda sobre si la utilización de TARCA precipita un aumento de la mortalidad de causa cardiovascular.

En el estudio analizado, Brozette y colaboradores, examinan la incidencia de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes infectados por VIH desde la introducción del TARCA. Utilizan datos del Departamento de Veteranos. El estudio se llevó a cabo entre los años 1995 y 2001, observándose un descenso de la mortalidad del 75% entre los pacientes infectados por VIH tras la introducción del tratamiento; mientras, que la incidencia de enfermedades de índole vascular se mantiene constante o presentan una ligera disminución. La reducción de la mortalidad asociada a la utilización de las drogas antiretrovirales no se ve afectada por la existencia de enfermedades cardiovasculares. Tampoco, se encontró una asociación significativa entre el uso de ningún tipo de fármaco antiretroviral y el aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares durante los 6 años del estudio.

Los autores encuentran que el desarrollo de enfermedad cardiovascular tras la introducción del TARCA, es especialmente importante en el 25% de pacientes que previamente tenían historia de enfermedad cardiovascular o que habían recibido tratamiento por esta causa.

Una importante limitación del estudio la constituye que la cohorte estudiada, este prácticamente sólo compuesta por hombres (98%), suponiendo las mujeres, en este momento en USA, del 20 al 30% de los enfermos con VIH. Más importante aún, a la hora de interpretar los resultados, es la escasa duración de la terapia antiretroviral entre los pacientes de la cohorte (aproximadamente 15 meses), aunque un subgrupo de ellos haya recibido terapia combinada durante cuatro años; sin que, en los resultados de este grupo se encuentren modificaciones respecto a los obtenidos del resto.

Así pues, podemos concluir que este estudio muestra inequivocamente que el TARCA supone una ventaja absoluta en cuanto a la mejoría de la supervivencia en pacientes con infección por VIH, sin que las complicaciones cardiovasculares derivadas de su utilización deban hacernos cuestionar su aplicación.

Aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos antes de la introducción del TARCA deben ser sometidos a una estrecha vigilancia, recibiendo tratamiento similar al del conjunto de la población general, si su situación lo aconseja, en función de las guías clínicas que existen sobre hiperlipidemia o hiperglucemia.

Existen una serie de consejos sobre las modificaciones de los hábitos de vida que suponen una mejoría general de la calidad de vida del paciente, como son el cese del hábito tabáquico o la realización de ejercicio moderado que deben recomendarse en todos los pacientes en los que se inicie tratamiento con TARCA, incidiendo en ellas especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

En conclusión son necesarios estudios a mas largo plazo que evalúen el efecto del TARCA sobre los eventos cardiovasculares, pero con la información de que se dispone en la actualidad no es cuestionable la idoneidad de este tratamiento en todos los pacientes diagnosticados de VIH, siendo preciso extremar las medidas para la prevención primaria y secundaria de los factores de riesgo cardiovasculares.