Hazte socio desde esta web
Archivos de Medicina

Revisiones

Ejercicio e insuficiencia cardiaca. Documento de consenso de la AHA

Ileana L Piña, MD,Chair Wriring Group Carl S Apstein, MD, et al.
Circulation 2003; 107:1210-1225

La práctica de ejercicio por aquellos pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca es segura y beneficiosa. Debe recomendarse en todos ellos, incluso en los que se encuentran en lista de espera de transplante. El Comité de la American Heart Association ha resumido en este documento sus recomendaciones sobre ejercicio, rehabilitación e insuficiencia cardiaca.

El ejercicio parece aumentar la capacidad de esfuerzo y mejorar la calidad de vida, la estructura y el metabolismo muscular esquelético, el flujo vascular y la función endotelial.

No se ha establecido qué programa de entrenamiento físico debe utilizarse en estos pacientes, se recomienda individualizar en cada uno de ellos. En general, se recomienda hacer ejercicio durante un tiempo aproximado de 20 a 30 minutos 3 a 5 veces por semana, con periodos de calentamiento y recuperación adicionales. El paciente irá progresivamente aumentando la intensidad de la actividad. Inicialmente se recomienda la supervisión del ejercicio por personal experimentado. No se ha podido establecer una correlación fuerte entre intolerancia al ejercicio y baja fracción de eyección. Existen múltiples factores periféricos (función endotelial, flujo vascular, respuesta neurohormonal, metabolismo muscular esquelético..) que parecen estar involucrados en la tolerancia del individuo ante el ejercicio y que parecen mejorar con el entrenamiento.

No está claro si los beneficios encontrados a corto plazo del ejercicio físico, se mantienen en el tiempo, disminuyendo la tasa de hospitalización y la morbilidad de la insuficiencia cardiaca. Tampoco se ha podido establecer si existe un subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca que pudieran no verse beneficiados de la realización de ejercicio. Existe actualmente un estudio en marcha ACTION ( A Congestive Herat Failure Trial Investigating Outcomes of Exercise) en el que se pretenden aclarar estos puntos.

Introducción:

La insuficiencia cardiaca debe ser definida como la incapacidad del corazón para mantener las demandas de los tejidos, como consecuencia de todo ello aparecen síntomas como la disnea. La aparición de disconfort al realizar ejercicio es una causa frecuente de consulta médica. En principio, se esperaría que existiera una relación lineal entre la función ventricular y la capacidad de ejercicio. Sin embargo, los datos indican que los índices de cuantificación de la función ventricular como la fracción de eyección se correlacionan pobremente con la intolerancia al ejercicio.

La tolerancia al ejercicio se define como: la capacidad de realizar actividades que implican movimiento dinámico de los músculos largos del esqueleto sin signos de fatiga o disnea. Muchos investigadores han propuestos mecanismos para explicar la intolerancia al ejercicio. En este artículo se revisan los factores que afectan a esta tolerancia al ejercicio, haciendo especial énfasis en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, se analizan datos de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, diasbólica y de pacientes a los que no se incluyó en el programa de ejercicio.

Factores que afectan a la capacidad de tolerancia al ejercicio:

Cardiovasculares:

La capacidad de realizar ejercicio aeróbico depende de la capacidad del corazón de mantener el aporte de sangre a los musculos y de la capacidad de estos para utilizar el oxígeno que reciben a través de la sangre. Los enfermos con insuficiencia cardiaca tienen obviamente limitado el aporte cardiaco, con disminución de la capacidad del corazón para aumentar este aporte durante el ejercicio, pero factores como la edad, el sexo y el entrenamiento condicionan notablemente la respuesta cardiaca. Con la edad avanzada la máxima respuesta cardiaca disminuye, en contraste la edad tiene pocos efectos sobre la capacidad. En el estudio longitudinal de edad ealizado en Baltimore los voluntarios eran clasificados para realizar ejercicio, se les realizaba un ecg y test talio para excluir enfermedad coronaria silente. El nivel de sangre durante la ergometría no se vio afectado por la edad, hasta la novena década.

Las mujeres tienen una menor capacidad de realizar ejercicio aeróbico que los hombres, Estas diferencias parecen derivarse de los niveles menores de hemoglobina y de la menor extracción de oxígene periférico.

Los individuos entrenados presentan aproximadamente entre un 10 y un 50% de mayor capacidad de ejercicio aeróbico que los de su misma edad sedentarios. Mantienen volúmenes diastólicos mayores. El máximo índice cardiaco sin embargo, no se ve significativamente afectado por el entrenamiento.

En la insuficiencia caridaca existe un disminución de la capacidad para realizar ejercicio aeróbico, esta capacidad se debe a un menor aporte de sangre oxígenada a nivel periférico como consecuencia del fallo cardiaco.

La agencia para el cuidado en las guías clínicas recomienda realizar ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca estable.

Los estudios sobre ejercicio en insuficiencia cardiaca, muestran que el ejercicio debe ser de moderada intensidad. Aproximadamente se irá aumentando su intensidad hasta alcanzar el 50-70 y 80% de la capacidad máxima tolerada por el paciente. La mayor intensidad del ejercicio realizada no parece influir directamente en la magnitud del aumento de la tolerancia al ejercicio. Otros estudios han mostrado que el entrenamiento muscular mejor los grupos musculares, debe ser realizado supervisado por un entrenador con experiencia.

El ejercicio debe individualizarse en cada paciente. Las recomendaciones deben seguir las guidelines de la AHA. En pacientes con enfermedad mas avanzada la reserva cronotrópica puede estar limitada y deben intercalarse periodos de descanso. Es esencial la progresión dentro de un programa de rehabilitación para ajustar la intensidad del ejercicio a las características del paciente.

La duración del ejercicio debería incluir un adecuado periodo de calentamiento. Generalmente, se recomienda un periodo de entre 10 y 15 minutos. El ejercicio, suele incluirse en periodos de 20 a 30 minutos. También se recomiendan los periodos de recuperación. La mayoría de los estudios recomiendan entre 3 a 5 veces de ejercicio por semana como la frecuencia de ejercicio óptima. Aquellos pacientes que refieran un cansancio extremo después de la sesión, deberían incluir entre sesiones un día completo de descanso. Los días que no haya sesión de ejercicio se recomiendan periodos de paseo adicionales.

La necesidad de monitorización no ha mostrado ser necesaria sistemáticamente. Los estudios hacen referencias a la supervisión y la monitorización en casa. En muchos casos se incluye en estos casos a los pacientes con insuficiencia cardiaca mas severa. Se recomienda monitorización directa en las sesiones iniciales. La monitorización con telemetría también se recomienda inicialmente. Sería prudente monitorizar a los pacientes que han demostrado arritmias inducidas con el ejercicio o aquellos pacientes con formas mas avanzadas de insuficiencia cardiaca.

Un programa supervisado debe incluir otros aspectos como un reconocimiento de los síntomas, guías de nutrición, del proceso de enfermedad etc...

No queda claro, con los datos de los que se dispone hasta el momento si los beneficios que se obtienen con la práctica de ejercicio se mantienen en el tiempo. No existen estudios que hayan evaluado la capacidad de ejercicio tras realizar un programa de entrenamiento mas allá de un año. A pesar de ello se recomienda que los pacientes con insuficiencia cardiaca que se han iniciado en un programa de entrenamiento, lo mantengan a largo plazo de forma domiciliaria siguiendo las pautas que ya se han comentado. Se espera que con ello se consiga mejorar la actividad física de los pacientes a largo plazo.

En aquello pacientes que se encuentran en lista de transplante cardiaco, generalmente los mas debilitados y con menor capacidad de ejercicio, se debería iniciar un programa de ejercicio, tan pronto como sean incluidos en la lista de transplante, se realizarán programas con ejercicios aeróbicos progresivos. Esta inclusión precoz en los entrenamientos, ha demostrados una disminución en las complicaciones pulmonares tras la cirugía y una disminución de la necesidad de inotropos tras ser intervenidos. Después de transplante se mantendrá la actividad física que irá poco a poco aumentando su intensidad.

Tras analizar los datos de que se disponen hasta ahora, quedan pendientes respuestas importantes; como el hecho, ya comentado de si los beneficios se mantendrán a largo plazo, si la realización de ejercicio se verá reflejada en una disminución de la morbilidad y la necesidad de ingresos en estos pacientes o si existe algún grupo especial de pacientes con insuficiencia cardiaca que no se vaya a ver beneficiado por la práctica de ejercicio, para ello existe un estudio en marcha llamado HF-ACTION, con el que se espera obtengamos respuesta a todas estas incógnitas.

De momento, el comité de la AHA, recomienda la realización de programas de entrenamiento progresivo en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca.