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Bioética y Profesionalismo

Grupo Bioética

Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management.

Referencia: Juthani-Mehta M, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015;314:2017-8.

En este manuscrito se ofrece una excelente revisión del uso de antimicrobianos al final de la vida. El argumento se construye en torno a tres ideas fundamentales: su frecuente y creciente uso en los últimos ingresos de pacientes en situación de final de vida, el análisis riesgo-beneficio de su uso en esta población de pacientes, y la importancia de enmarcar su prescripción en el contexto de una conversación amplia sobre objetivos del ingreso y plan general de cuidados.

Los motivos para la prescripción generalizada de antibióticos son numerosos. La frecuente percepción de inocuidad en su uso, y la sensación de eficacia hacen que se haya extendido la idea de que, en general, los antibióticos parecen hacernos sentir mejor. Expresiones frecuentes en nuestro día a día son “¿Debería tomar un antibiótico para tal o cual problema?”, o  “este catarro no se cura hasta que no tome un antibiótico.” Hoy en día puede resultar más fácil prescribir un antibiótico para una infección respiratoria de vías altas, que deliberar acerca de su adecuación. Sin embargo, cada vez son más las recomendaciones de sociedades científicas que abogan por limitar su prescripción en un número creciente de circunstancias, y buena prueba de ello es la campaña Choosing Wisely. 

Quizás el elevado uso de antibióticos sea reflejo no solo de los factores “sociales” ahora comentados. Quizás refleje también la limitación de tiempo, o de capacidad, que tenemos como profesionales para enfrentarnos a las discusiones acerca del plan general de cuidados de tantos y tantos pacientes que ingresan al final de sus vidas. Si bien cada paciente, cada familia, cada encuentro será distinto, ¿tendemos a hablar de ello en cada ingreso? ¿Lo hacemos al principio del mismo? ¿Enfocamos esta aproximación inicial hacia los objetivos y preferencias del paciente, o la enfocamos hacia preguntas sobre estrategias específicas (“en caso de que se pare el corazón del paciente, querría Vd. ser reanimado?”)? Sabemos que, aunque la primera estrategia es mucho menos habitual, una correcta anamnesis de los valores del paciente probablemente sea más útil que centrarnos en preguntas de respuesta si/no acerca de las múltiples intervenciones que se pueden proveer en el hospital. Preguntas que no expresan la realidad de la situación, y que en muchas ocasiones, ni el paciente ni sus familiares entienden. En mi opinión, los antibióticos NO deberían ser tratamientos “a ofrecer”, sino que se trata de una posibilidad a integrar en el marco general de los objetivos del paciente. La pregunta correcta podría ser: “sabiendo que para el Sr. X era tan importante el objetivo Y, ¿nos parece que puede tener sentido el uso de este antibiótico ahora?”. 

Sirva este artículo para plantearnos como podemos mejorar (si es que lo estamos haciendo en algún caso) la deliberación conjunta con el paciente y sus familiares de los objetivos del ingreso o de los cuidados al final de la vida. 

Dr. Diego Real de Asua
Internista
Fellow in Medical Ethics, Weill Cornell Medical College, NY