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Bioética y Profesionalismo

Grupo Bioética

A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care

Wilkinson D, Savulescu J. Bioethics 2014;28:127-137.

El presente artículo analiza de manera excelente y exhaustiva uno de los temas más presentes en los debates sobre ética del final de la vida, como es la diferencia moral entre la retirada o no inicio de un tratamiento.

Los autores toman como punto de partida la diferencia evidente que existe entre los supuestos teóricos que delimitan estos conceptos y la práctica clínica diaria. En teoría muchos autores concuerdan en que la decisión de no inicio de un tratamiento es moralmente similar a la de retirarlo. Sin embargo, menos de la mitad de los profesionales sanitarios están de acuerdo con esta equivalencia.

Los autores exponen varios argumentos comúnmente defendidos a favor de una diferencia moral entre ambas acciones, que establecen una “menor gravedad moral” al no inicio de tratamiento frente a su retirada. Y defienden que estos criterios están principalmente basados en la escasez de recursos (especialmente en el contexto de la atención en Unidades de Cuidados Intensivos, con capacidad limitada de ingresos):

  • En primer lugar, en ocasiones se ha defendido que moralmente podría ser incluso más aceptable la retirada de tratamiento que su no inicio, dado que en primer caso se podría tener mayor seguridad clínica acerca del efecto (o de la futilidad) de la medida de tratamiento, y, por tanto, mayor certeza moral a la hora de tomar una decisión.
  • Otro punto a favor de la diferencia sería que el paciente que ya está recibiendo un tratamiento tendría cierto derecho prima facie a que no se le retirase para ser administrado a otro enfermo, incluso si el potencial beneficio teórico fuese mayor en el segundo caso.
  • En tercer lugar, cabría considerar la obligación de cuidado que el médico adquiere con los pacientes que ya tiene en tratamiento, y que sería mayor que la que tendría con los pacientes “potencialmente tratables”.
  • En cuarto lugar, existe miedo a que si se autoriza la retirada de tratamiento basada únicamente en la escasez de recursos, otros criterios actualmente considerados como no éticos puedan ser utlizados también como elementos de decisión (como por ejemplo, la raza o el nivel socioeconómico).
  • El consentimiento también juega un papel esencial. Si bien para las decisiones de no inicio de tratamiento generalmente no es necesario contar con el consentimiento del paciente o su familia (sino que están fundamentadas en criterios esencialmente médicos), las decisiones de retirada exigen de un proceso exhaustivo de consentimiento informado y de toma compartida de decisiones entre el paciente, sus familiares y el equipo médico, incluso aunque estén basados en los mismos supuestos clínicos que la decisión de no inicio.
  • Por último, existe también miedo a que si se realizan decisiones de retiradas de tratamiento en base a la escasez de recursos, éstas decisiones puedan tener consecuencias legales para los médicos responsables.

Sin embargo, los autores sostienen que estos argumentos no son suficientes para demostrar la no equivalencia moral de ambas prácticas (no inicio vs. retirada), y ofrecen a modo de conclusión alternativas para intentar disminuir esta desigualdad. Más allá del acuerdo o diferencia de opinión con los autores, el texto supone un excelente comienzo para plantear nuevas líneas de debate y para revisar perspectivas que igual no tenemos tan fundadas como previamente creíamos. Es hora de volver a ordenar ideas.

Diego Real de Asúa
Internista y máster en bioética

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