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Bioética y Profesionalismo

Grupo Bioética

Dos artículos sobre directrices anticipadas

Artículo 1: Finding the right words at the right time--high-value advance care planning.

Artículo 2: Redefining the "planning" in advance care planning: preparing for end-of-life decision making

Referencias:
(1)Sanders J. New Engl J Med 2015; 372:598-9.
(2)Sudore RL, Fried TR. Ann Intern Med 2010;153:256-61.

A raíz de la reciente publicación de un interesante artículo de opinión sobre la importancia de las directrices anticipadas, proponemos la revisión y comentario de otro artículo crucial en este campo publicado hace ya algunos años.

El comentario de Sanders debate en torno a la necesidad de mejorar la atención de los pacientes al final de la vida. Específicamente, llama la atención sobre la necesidad de desarrollar estrategias que mejoren la comunicación médico-paciente en torno a la planificación anticipada. En primer lugar, el autor enumera las dificultades habituales para abordar estos temas (como la complejidad de concretar pronósticos clínicos, la ausencia de momento idóneo, o las implicaciones emocionales). Después propone cuál podría ser el mejor momento para confrontar al paciente con estos planteamientos. Si se aborda la cuestión demasiado pronto (cuando una persona está completamente sana), es posible que la planificación no sea realista, o que no sea capaz de concretar lo suficiente como para ser de utilidad a la hora de decidir. Sin embargo, si se plantea demasiado tarde, en el seno de un servicio de Urgencias o durante un ingreso, es fácil que las decisiones estén impregnadas de la angustia del momento. Por ello, el autor defiende la importancia de plantear estos aspectos a pacientes con enfermedades crónicas degenerativas (incluídas tanto las insuficiencias de órgano sólido como las demencias) que ya han presentado alguna descompensación, mientras todavía son capaces de decidir por ellos mismos.

De modo paralelo, el artículo de Sudore y Fried también utiliza como punto de partida la escasa utilidad actual de las directrices anticipadas. Por ello, los autores proponen cambiar el objetivo de atención. En vez de intentar que el paciente complete un documento apropiado de directrices anticipadas, el objetivo propuesto es ENTRENAR AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES/REPRESENTANTES EN LA TOMA DE DECISIONES “EN CALIENTE”. Para llevar a cabo este proyecto proponen cuatro etapas:

  1. Valorar la capacidad/interés del paciente en abordar la discusión
  2. Buscar con el paciente un representante apropiado (y que acepte el papel!)
  3. Ayudar al paciente a identificar los valores que considera importantes (especialmente no tanto a través de las preguntas sobre limitar tratamientos concretos, sino abordando posibles resultados de la intervención médica [en caso de quedar inválido, sin capacidad de comunicarte, desconectado del medio, etc.])
  4. Revisando con el paciente y el representante las decisiones/elecciones tomadas a lo largo del tiempo.

Ambos trabajos presentan similitudes importantes. Ambos entienden que es necesario abordar la planificación de decisiones fuera del ambiente del ingreso hospitalario. Ambos reconocen que aquellos pacientes con enfermedades crónicas y atención compleja son los candidatos ideales en quienes iniciar estos debates. Ambos proponen su inicio en el ambiente de consultas externas (y no sólo en A. Primaria). Y ambos insisten en la importancia de reconocer que se trata de una necesidad que requiere un tiempo que actualmente no se concede/reconoce. Pero si pretendemos ofrecer una atención de calidad a nuestros pacientes crónicos y complejos, ¿no deberáimos comprometernos a dedicar tiempo a planificar estas cuestiones? Si el ambiente apropiado puede ser el ambulatorio,¿no deberíamos proponer que existan huecos en las distintas agendas especialmente dedicados a este efecto?

Diego Real de Asúa
Internista y máster en bioética

Leer artículo Finding the right words at the right time - high-value advance care planning

Leer artículo Redefining the “planning” in advance care planning: preparing for end-of-life decision making