Torke AM, Sachs GA, Helft PR, Montz K, Hui SL, Slaven JE, et al. JAMA Intern Med. 2014;174: 370–377

El trabajo actual presenta un estudio descriptivo sobre el número de decisiones por representación que se toman en los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna de dos hospitales metropolitanos de Indianapolis, Indiana, Estados Unidos. Los autores incluyen en el estudio a todos los pacientes mayores de 65 años ingresados durante más de 48 horas en las plantas de hospitalización de Medicina Interna o en la UCI médica. Proponen un análisis de las características demográficas, clínicas y de evolución al alta, atendiendo a si fue necesario tomar decisiones por representación en las primeras 48 horas de ingreso.

Después de las primeras 48 horas, los investigadores contactaron con el médico responsable de cada paciente para preguntar si en esos dos primeros días 1) se habían tomado decisiones sobre medidas de soporte vital avanzado, sobre procedimientos que requiriesen la firma de un documento de consentimiento, o sobre un plan de alta a una unidad de media estancia; y 2) si esa decisión la había tomado el paciente o algún representante.

Como resultados más relevantes cabe destacar que se tomaron decisiones por representación en el 42% de los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna (23% fueron decisiones conjuntas, entre el paciente y sus familiares, y 19%, tomadas exclusivamente por la familia). Los motivos para las decisiones por representación fueron que un 40% de los sujetos padecían demencia tipo E. Alzheimer y un 20% adicional ingresó con un cuadro de síndrome confusional agudo. Los representantes eran en su inmensa mayoría familiares de los pacientes. Las diferencias más sustanciales se encontraron en la toma de decisiones sobre el uso de soporte vital avanzado (específicamente la ventilación mecánica, 1.5% vs 5%) y las órdenes de no reanimación (41% vs 53%), así como sobre la implantación de catéteres venosos centrales (2% vs 9%). En todos los supuestos mencionados, las decisiones tomadas por representantes implicaron el uso de medidas de diagnóstico o tratamiento más intensivas de lo que desearon/eligieron los propios pacientes. Más aún, aquellos casos en que los representantes tomaron las decisiones clínicas presentaron un curso clínico más complicado, con una estancia media mayor, una mayor mortalidad intrahospitalaria y un mayor porcentaje de alta a centros de media-larga estancia.

Salvando las distancias sociodemográficas que presenta el sistema nacional de salud con el sistema norteamericano, cabe destacar varios puntos de reflexión. ¿Cuál es el grado de participación activa de los familiares de los pacientes en nuestro entorno, o hasta qué punto estamos dispuestos a realizar una correcta toma conjunta de decisiones?, y ¿en qué medida estamos entrenados para facilitar la discusión sobre los objetivos de un ingreso al principio del mismo? Si bien es cierto que resulta difícil plantear determinados aspectos sobre la limitación de medidas al inicio del ingreso, debemos intensificar esfuerzos en mejorar las estrategias de comunicación y la planificación de cuidados precisamente en el momento crítico de cada nuevo ingreso.

Diego Real de Asúa 
Internista y máster en bioética