En numerosas ocasiones nos sorprendemos o discutimos porque hay algunos pacientes que evolucionan especialmente bien con determinados tratamientos, o especialmente mal… Nos planteamos cuáles son las estrategias de seguimiento más adecuadas, o nos preguntamos por qué el seguimiento basado en la determinación seriada de péptidos natriuréticos parece carecer de eficacia en determinados grupos de población.

Y es que en un mundo donde todo el mundo quiere exhibir algún rasgo diferencial respecto a los demás (hasta en la sopa oímos la frase “tu marca personal”), parece que nos resignemos a asumir que todos los pacientes con insuficiencia cardiaca son iguales.

Por suerte esa intuición de que no funciona la generalización comienza a materializarse en evidencia científica (más o menos potente).

El análisis de clusters, un conjunto de técnicas multivariantes utilizadas para identificar grupos homogéneos de población dentro de un grupo mayor, puede ayudarnos a la identificación de nuevos fenotipos. De este modo Ahmad et al, en un análisis de los datos del estudio HF-ACTION (que estudiaba los beneficios del entrenamiento físico en pacientes con FEVI deprimida ), han podido identificar dentro de aquellos pacientes con IC y FEVI preservada, cuatro grupos diferentes de pacientes con rasgos diferenciales.

El grupo 1 corresponde a varones caucásicos mayores de 60 años, con cardiopatía isquémica pero sin angina como etiología principal y con gran comorbilidad (insuficiencia renal, EPOC y fibrilación auricular). Son los que tienen niveles más elevados de péptidos natriuréticos. Su nivel educativo es mayor. Tienen la mayor mortalidad; sin embargo su tasa de reingreso es baja y su calidad de vida es mayor.

El grupo 2 corresponde a pacientes jóvenes con una edad media próxima a los 50 años, en su mayoría mujeres, con obesidad. Su etiología no isquémica aunque tienen factores de riesgo vascular. Aunque su mortalidad es relativamente baja, su calidad de vida es la peor y tienen más hospitalizaciones. Sus niveles de péptidos natriuréticos son bajos. Curiosamente son los que tienen peor nivel educativo y predomina la raza afroamericana.

El grupo 3 está constituido por pacientes caucásicos de 60 años. También con cardiopatía isquémica como etiología principal pero en este caso con angina sintomática. Son el segundo grupo con mayor mortalidad, su calidad de vida es muy mala, hospitalizan frecuentemente y tienen un nivel educativo bajo.

Por último el grupo 4 está formado por mujeres caucásicas relativamente jóvenes, con IC de etiología no isquémica, con péptidos bajos, muy poca hospitalización y buena calidad de vida. Su nivel educativo es el mas elevado, y paradójicamente el programa de entrenamiento físico tiene un efecto negativo.

Parece claro que los diferentes perfiles de pacientes pueden explicar las diferentes respuestas a las terapias, resaltar la necesidad de seguimiento y educación sanitaria basados en unos aspectos u otros, e insinuar qué grupos de pacientes se pueden beneficiar más de un tratamiento guiado por péptidos natriuréticos por ejemplo.

¿Encontraremos estas diferencias en nuestra población? Quizás sea el momento de replantear la forma de analizar nuestros registros.

Quizás uno de los campos en los que el análisis por clusters podría aportar más información es en el de la IC con FEVI preservada, el heterogéneo grupo que tanto disgustos nos da en los ensayos clínicos.

A este respecto, otro artículo resalta la importancia de la detección de los fenotipos, aunque en esta ocasión desde una perspectiva más teórica, pero proponiendo estrategias terapéuticas adaptadas a cada uno de ellos.

Cada vez queda más claro que la estrategia del café para todos no es la mejor estrategia.

Dr. José Luis Morales-Rull
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Región Sanitaria de Lleida. Lleida

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