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Grupo de Trabajo Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular

Grupo IC y FA

Nuevas guías... viejas dudas

Recientemente se han publicado las nuevas guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.   Se presentaron el pasado 20 de mayo en el congreso de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología en Florencia.

Como siempre las guias son muy esperadas y despiertan expectación respecto a sus contenidos, ¿resolverán algunas de la dudas con las que nos enfrentamos los clínicos en el día a día ? ¿en que medida los expertos se atreverán con recomendaciones que todavía no cuentan con el respaldo de grandes ensayos pero tienen ciertas evidencias solventes?

Podríamos decir que las nuevas guías se caracterizan por el grado de prudencia habitual, aunque se comienza a introducir una visión que ya venimos reclamando los internistas desde hace tiempo, el manejo farmacológico no lo es todo sobretodo en el complejo mundo de la comorbilidad y la senectud. Quizás unos de los aspectos más relevantes de las guías es el haber desarrollado algo más ( aunque solo un poco ) el capitulo de manejo multidisciplinar y la planificación de los cuidados.  Además de reclamar la intervención de distintos profesionales ( se incluye a fisioterapeutas, dietistas, psicólogos.. ), se  comienza a hablar de la importancia de la fragilidad y del deterioro cognitivo, y se profundiza algo más en la necesidad del abordaje paliativo ( aunque nos refiere a un documento del 2009 ).  Es importante planificar bien el seguimiento, facilitando vías de contacto al paciente y abre una puerta a la telemedicina (que aún está lejos para muchos en el mundo real...). La necesidad de unidades de insuficiencia cardiaca está más que justificada.

Por otra parte las recomendaciones para abordar a ese 50% de pacientes con IC preservada al que nos enfrentamos siguen siendo escasas... Los ensayos son los ensayos y desgraciadamente el TOPCAT no nos aportó mucho más. Se introduce un nuevo termino referente a la fracción de eyección: IC con FEVI en rango medio, o lo que es lo mismo aquellos pacientes con FEVI entre 40-50%. ¿ Y esto por qué?... se intuye que no es lo mismo tener una FEVI > 50% que encontrarse en rango medio…  ¿ Qué implicaciones tendrá esto en la práctica ? Probablemente pocas a corto plazo, aunque si las tendrá de cara al diseño de nuevos estudios…

Las comorbilidades también se abordan de una manera un poco más extensa. Vuelve a insistir en que los betabloqueantes no están contraindicados en la EPOC y que en el asma no es una contraindicación absoluta si hay necesidad y se controlan bien los efectos del tratamiento con cardioselectivos.  Respecto a la diabetes las glitazonas quedan subliminalmente proscritas y se duda de si los inhibidores de DDP-4 pueden tener algún efecto nocivo sobre el sistema vascular ( a pesar de que estudios recientes parecían dejarnos más tranquilos), no sabemos nada del perfil de seguridad de los análogos del GLP-1. Curiosamente sí se hace mención explícita de los efectos beneficiosos de la empaglifozina sobre el sistema cardiovascular.

Respecto al tratamiento farmacológico se introduce en el algoritmo el LCZ696 ( era muy esperada la posición de los expertos respecto a los inhibidores de la neprilisina ), aunque de manera prudente dada la evidencia todavía escasa ( aunque contundente - indicación Ib) Por último, en el campo de la IC aguda, se vuelve la clasificación de Killip and Kimball para clasificar a los pacientes en perfiles según la congestión y el descenso del gasto cardiaco, y ofrece un algoritmo más o menos práctico para la toma de decisiones.

Las areas de incertidumbre siguen siendo extensas. Por ejemplo el complejo problema del cardiorenal y la resistencia al diurético no se aborda…   y  ¿cual es el  posicionamiento  sobre administración intermitente de inotropos en IC avanzada? … sorprende que no se hable de ello cuando se elaboró en el 2014 un documento de consenso para su utilización ( lastima que aún no se haya publicado el LION-Heart ). Este es el resumen "a vista de pájaro" de los que nos ofrecen las nuevas guías, seguro se quedan cosas en el tintero a comentar e iremos desgranando algunos aspectos con más detalle.

¿Qué opináis de las nuevas recomendaciones?… ¿Resuelven viejas dudas… o generan nuevas ?

No olvidemos lo que dijo el Dr.Anker en el congreso de Florencia: las guías son una pauta pero no nos deben esclavizar…

Link a las guías

Dr. José Luis Morales-Rull
Servicio de Medicina Interna 
Hospital Universitari Arnau de Vilanova 
Unidad de Insuficiencia Cardiaca 
Región Sanitaria de Lleida
Lleida