Paciente de 60 años con disnea progresiva
Paciente de 60 años con disnea progresiva
Texto del caso
Varón de 60 años, fumador de 1 paquete/ dia, bebedor de alcohol habitual ( ½ litro cerveza/ dia), con antecedentes de HTA tratada con IECAs desde hace 3 años. Antecedentes de úlcera gástrica hace 1 año, en tratamiento actual con antiácidos y de forma periodica con inhibidores de bomba de protones. No antecedentes de enfermedad cardiaca. Trabaja en el transporte de mercancias por carretera desde hace 30 años.
Refiere desde hace 1 mes dificultad respiratoria que ha ido en aumento, comenzando inicialmente al descargar cajas del camión, pero que últimamente aparece con mínimos esfuerzos como vestirse. No dolor precordial en ningún momento. Refiere también desde la última semana un aumento de la tos habitual que normalmente tiene al levantarse, persistiendo durante todo el dia como tos seca. No refiere pérdida de peso, fiebre u otros síntomas por aparatos. No viajes al extranjero ni animales domésticos.
A la exploración se observa una TA de 125/80, con ritmo cardiaco a 100 lpm. Rubicundez facial, sobrepeso leve. No soplos cardiacos ni extratonos. La exploración pulmonar revela disminución del murmullo vesicular generalizado y sibilancias espiratorias de mediana intensidad. No signos de ingurgitación yugular, no edemas en miembros inferiores. La exploración abdominal no revela datos de interés. Resto de exploración fisica sin datos a significar.
Se solicita hemograma, bioquimica, EKG y Rx de tórax.
Hemograma y bioquímica: Sin interés, salvo ligero aumento de enzimas hepáticas.
EKG: ritmo sinusal a 110 lpm. Signos de sobrecarga ventricular izquierda.
Rx de tórax.
Cúal/es sería/n su/s posible/s diagnóstico/s en base a estos datos?
¿Necesitaría más datos?
Estudio HIV: negativo.
TAC Toraco-abdominal: Afectación pulmonar bilateral, con mayor afectación de bases con un patrón reticular predominante y presencia de adenopatias hiliares bilaterales. No masas torácicas ni mediastínicas. No afectación pleural ni derrame. Región abdominal: no se objetivan alteraciones.
¿Cúal sería su diagnóstico, y en su caso, que otros datos o exploraciones requeriría?
Diagnóstico: Carcinoma de estómago. Metástasis con patrón rx intestinal
Estudio endoscopico esofago-gástrico: Imagen de caracteristicas malignas vegetante en región antral. Lesiones ulcerosas en fase inactiva. Estudio AP de biopsia endoscópica: Adenocarcinoma gástrico. Estudio punción-biospia transbronquial: compatible con adenocarcinoma.
CARCINOMA DE ESTÓMAGO. METASTASIS CON PATRON RX INTERSTICIAL
Menos del 10% de las metástasis pulmonares tienen un patrón intersticial linfangítico.
Este patrón radiológico se produce como resultado de la extensión linfática perivascular a partir de la deposición inicial en los capilares pulmonares, via hematógena.
El carcinoma gástrico es una excepción en este sentido, por la extensión via linfática directa desde el abdomen al tórax a través del diafragma. Los tumores que más frecuentemente desarrollan este patrón radiológico( 80%) son los de estómago, pulmón y mama. La mayoría de los pacientes con afectación unilateral tienen carcinoma broncogénico.
La mayor parte de los pacientes presentan disnea, que puede acompañarse de tos. Inicialmente los síntomas pueden ser leves.
En la Rx de tórax aparecen imágenes reticulares, nodulares o reticulonodulares. Las imágenes son similares a patologías conocidas que presentan este patrón como el edema pulmonar, neumoconiosis, neumonitis intersticial o sarcoidosis. Frecuentemente hay derrame pleural y linfadenopatias hiliares.
El diagnóstico de confirmación puede obtenerse por biopsia ó punción pulmonar transbronquial
En estos casos el tratamiento es limitado dependiendo de eventual quimioterapia si es posible ó en su caso tratamiento radioterápico local, con fallecimiento en pocos meses.
Otro patrón metastásico infrecuente a recordar es el patrón alveolar. (ver figura 2) Histologicamente son indistinguibles de carcinomas pulmonares alveolares primarios.
El cáncer pancreático es el más frecuente en este tipo de patrón radiológico metastásico. Liposarcomas metastásicos, coriocarcinomas y carcinomas laringeos, ocasionalmente pueden presentarse con imágenes alveolares.
Figura 2. Patrón metastásico alveolar
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