Varón de 60 años con disnea y dolor torácico
Varón de 60 años con disnea y dolor torácico
Texto del caso
Paciente varón de 60 años que presenta disnea al intentar realizar esfuerzos y dolor torácico leve pero persistente en hemitórax derecho. Este dolor es un dolor difuso, no localizado que no se modifica con los movimientos respiratorios ni a palpación. Presenta esta sintomatología desde hace 5 meses, habiéndo aumentado en intensidad últimamente, y acompañándose de tos no productiva Fumador de 20 cigarrillos/ dia, bebedor de alcohol (500 cc vino de mesa diario). No otros síntomas por aparatos.
A la exploración destaca disminución del murmullo vesicular en el hemitórax derecho y algunas sibilancias espiratorias. Exploración cardiovascular sin alteraciones objetivables. Resto de aparatos y sistemas dentro de la normalidad.
Se realizó una Rx de tórax y una RMN torácica. Figuras 1 y 2.
Fig. 1
Fig. 2
Se realizó toracocentesis diagnóstica apareciendo un liquido pleural serofibrinoso con caracteristicas de exudado. El estudio AP no mostró datos concluyentes.
¿Qué otros datos necesitaría para llegar al diagnóstico?
Diagnóstico: Mesotelioma maligno difuso
La RX de torax muestra una opacidad irregular circunferencial que envuelve el hemitórax derecho con un borde interno bien definido. Existe efecto masa como demuestra el desplazamiento mediastinico a la izquierda. No existe destrucción costal ni calcificaciones. No derrame pleural visible.
La RMN torácica demuestra una masa que afecta a mediatino. Linfadenopatias subcarinales y precarinal derecha. No se objetiva derrame pleural ni invasión de pared torácia ni diafragmática.
El paciente trabajó durante 20 años en una industria textil en contacto con tinturas textiles.
DIAGNÓSTICO: MESOTELIOMA MALIGNO DIFUSO
EL MESOTELIOMA MALIGNO DIFUSO está estrechamente relacionado con la exposición al asbesto. Figura 1: imagen microscópica de asbesto.
El 5-10% de las exposiciones desarrollan esta complicación tras 20-40 años de latencia.
Se manifiesta clinicamente con dolor torácico, disnea, tos.
Radiológicamente otros signos pleurales de asbestosis son derrame pleural, placas pleurales, calcificaciones.., aunque su presencia no es obligatoria. La extensión del mesotelioma maligno puede ser en contigüidad a través de la pared torácica y diafragma ó bien de forma hematógena a pulmón y ganglios linfáticos. Estos estadios de extensión se clasifican según Burchart en:
- Afectación de pleura ipsilateral, diafragma o pericardio
- Invasion de la pared torácica o mediastino, nódulos medistínicos
- Afectación del diafragma, enfermedad pleural contralateral o afectación de ganglios extratorácicos
- Metástasis hematógenas
Una imagen de masa pleural con las caracteristicas radiológicas descritas tiene alta probabilidad de ser maligna. Metástasis de adenocarcinomas( pulmón, mama, GI, riñón y ovarios), tiroides o melanoma pueden compartir imágenes de afectación pulmonar periférica en forma de metástasis y lesiones pleurales. También el mesotelioma difuso puede tener esta apariencia, incluso linfomas, como la enfermedad de de Hodgkin.
Los timomas malignos pueden presentarse como masas mediastinicas anteriores que afectan a pleura. La esplenosis por traumatismo esplénico con rotura de diafragma puede tener la misma imagen pleural, pero sin afectación ganglionar. Finalmente un derrame pleural atrapado ó lesiones postinflamatorias focales pueden dar también esta imagen de pleura engrosada.
El diagnóstico mediante estudio de liquido pleural no suele ser productivo, así como el estudio de biopsia pleural por aguja fina. Es necesario obtener la muestra histológica mediante minitoracotomoa o toracoscopia.
El tratamiento en etapas precoces pasa por neumonectomias extrapleurales que se reservan para los estadios I y II de extensión tumoral. Desgraciadamente al diagnóstico suelen estar más extendidos siendo limitadas las opciones terapeúticas, ya que ni la quimioterapia ni radioterapia han resultado efectivas, limitándose fundamentalmente al control del dolor. El pronóstico en estos casos es ominoso.
Bibliografía
- Freundlich IM, Bragg DB. A radiologic approach to diseases of the chest. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1992.
- Frasier RG, Pare JAP, Pare PD, Frasier RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991
